访谈内容

问：孙局长，医保工作事关群众看病就医利益，请您给我们介绍一下今年以来医保部门都做了哪些工作？

答：今年以来，荣成市医保局深入贯彻落实省、市工作部署，锚定医疗保障事业“十五五”规划发展目标，围绕加快建设“更具感知力幸福之城”，创新实施“规划引领年行动”,持续构建医疗改革多元化、经办服务数字化、基金监管立体化的医疗保障体系，奋力推动我市医疗保障事业发展走在更前列、实现新跨越。

（一）以数据赋能提升“三医联动”质效。充分发挥医保数据工作组“数智分析”作用，配合卫健部门扎实推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，深入分析全市参保群体外出就医流向区域、荣成与威海共同收治的病种费用发生情况，督促我市医疗机构围绕慢性病管理、特色专科建设等领域对标改进服务，提升诊疗水平，最大程度实现医保基金“结余留用”。今年上半年，县域内住院报销费用同比增加5.56%，住院费用成本同比降低6.26%，医保基金运行质效持续提升。同时，以医保基金拨付“时限更短、效率更高”为目标，深入开展医保基金清算提质增效三年行动，指导各定点医疗机构扎实做好结算信息上传、拨付费用核算等工作，进一步优化医保基金结算流程，提高费用拨付效率。今年以来，较去年提前2个月完成2025年度医保基金清算任务，争取到医保清算基金6956万元，同比增加44.8%，切实缓解医疗机构垫资压力。

（二）以创新驱动构建高效服务体系。聚焦群众看病就医缴费“跑腿多”“排长队”等难点堵点，加快推进医保数字化改革，联合支付宝团队在全市25家镇街卫生院搭建“刷脸支付”智能服务终端，将看病挂号、购药报销等多个缴费环节全部整合“线上办理、自动结算”，目前累计服务群众7000多人次，业务办理平均等待时间减少95%。同时，以“高效办成一件事”改革为抓手，深入实施“就医报销一件事”集成式改革，依托国家医保服务平台、“鲁医保”及“威海医保”小程序，全面推广异地就医备案、个人账户家庭共济等“掌办网办”功能，积极引导全市44家定点医疗机构全部接入异地联网结算平台，稳步推进高血压、糖尿病等10种门诊慢特病跨省直接结算，进一步减少申报材料、优化就医流程，有效破解群众就医报销“跑腿垫资”难题，不断提升医保便民服务水平。今年上半年，累计实现异地就医直接结算3.25万人次，报销费用0.4亿元。

（三）以严抓严管全面筑牢安全屏障。坚决扛牢“打击欺诈骗保、守护基金安全”的职责使命，常态化推进医保基金管理突出问题专项整治工作，牵头组织召开医保基金监管联席会议2次，制定出台深化部门联合执法、意外伤害联动审核等制度3项，与卫健、公安等9个成员单位健全数据共享、联合检查等协作机制，深入开展精神类医疗机构检查、基层定点医疗机构住院服务管理、医保药品领域违规违法问题检查等专项行动3轮，重点排查挂床住院、倒卖“回流药”等违规情形，从严防范骗取医保基金风险。截至目前，共检查医院、药店、诊所等定点医药机构519家，向纪委、公安、市场监管等部门移交线索9条，运用“第一种形态”处理医师6名，相关典型案例被省医保稽核中心推广刊发。

问：乔主任，我市2027年居民医保集中缴费期即将开始，请您给我们介绍一下具体情况？

答：根据省、市工作安排，我市2027年城乡居民医疗保险集中缴费工作即将启动，缴费期为2026年9月1日至12月31日，个人缴费标准为居民一档450元，二档650元，未成年儿童及学生300元。其中，续保普通居民无需再做参保登记；新参保普通居民可通过以下方式办理参保登记：

（一）线下途径。本市户籍居民持身份证、户口本，到户籍所在地的镇街便民服务中心办理参保登记业务；外地户籍居民持身份证、有效居住证原件（或居住证回执单），到居住地镇街便民服务中心办理。我市高中成年学生（含中专、技校，2007年12月31日前出生）需先在学校统一办理参保登记手续后再缴费。

（二）线上途径。普通成年居民和儿童可通过微信、支付宝“威海医保”小程序—我要办事—居民医疗参保登记功能办理参保登记。新生儿可由家长在“亲友代办专区—新生儿居民参保登记或新生儿参保登记（使用出生医学证明）”模块办理参保登记。

参保登记办理完成后，群众可以通过以下途径进行缴费：

（一）线上缴费。在微信、支付宝搜索“山东税务社保费缴纳”小程序或“爱山东”APP搜索“社保费缴纳”，选择“城乡居民”模块，其中普通成年居民、未成年儿童及学生选择“居民医疗”进行缴费，高中成年学生（含中专、技校）选择“社保费补缴”进行缴费。若本人想用医保个人账户余额为近亲属缴纳居民医保费，须本人通过“威海医保”小程序—“个账共济”先绑定近亲属，再选择“家庭共济缴费”模块缴费。

（二）线下缴费。参保人员可持身份证、社保卡、银行卡，就近到税务办税服务厅、社保医保大厅税务联办窗口和部分银行网点柜台缴费。

需要特别注意的是，自2025年度起，未连续参保将产生不少于3个月的待遇等待期，因此请广大群众务必在集中缴费期内按时参保缴费，更不能断保！大家如有关于参保缴费的其他问题，欢迎拨打威海市医保统一客服热线进行咨询，咨询电话：5190857。

问：乔主任，每年9月份是我市高校新生报到的集中时段，也是动员在校大学生参加基本医疗保险的有力时机，请您为我们介绍一下，在校大学生应该如何参保？参保之后都能够享受哪些待遇？

答：大学生参保工作是建立健全覆盖全民的基本医疗保障制度的重要内容，是保障大学生就医权益、提高大学生健康水平的重要举措，也是促进社会和谐稳定的重要支撑。近年来，我市高度重视大学生参保工作，积极与哈理工、威海海洋职业学院等驻荣高校沟通对接、紧密合作，通过加强政策宣传、提高服务水平等方式，持续推进高校学生“应保尽保”，取得了显著成效。下面结合2027年居民医保集中缴费工作，为大家介绍一下大学生医保缴费及待遇享受的有关政策。

（一）缴费时间和缴费标准方面。我市大学生医保集中缴费期与居民医保集中缴费期相同，均为2026年9月1日至12月31日，个人缴费标准为每人每年300元。建议在校大学生按照学校通知统一缴费，避免漏缴。新入学的普通高等院校大学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受可从缴费之日起至次年12月31日。

（二）待遇享受方面。一是普通门诊待遇高。参加居民基本医疗保险的高校学生普通门诊就医时,发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围和医保支付标准以及有关规定的医疗费用纳入保障范围，起付标准100元，支付比例80%，医疗费用年度支付限额5000元（非基金支付限额）。大学生在我市门诊就医时，在学校选定的定点医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，实行即时结算。二是住院可享受二档缴费报销待遇。大学生在我市仅缴纳300元，即可享受城乡居民二档住院报销待遇；办理长期异地就医备案手续后，参保大学生在户籍地就医享受与参保地（学籍地）相同的报销待遇。

（三）参保流程方面。属于新参保的大学生，由学校统一组织按照“大学生趸交”征缴规则办理参保登记；属于续保的大学生，分为两种情况，一是2027年度为22周岁及以下的，可直接缴费；二是2027年度为23周岁及以上的，需要向学校重新报名参保，由学校统一向医保经办机构申请办理参保登记后缴费。

需要注意的是，在荣成办理大学生参保登记后，其山东省内其它地市按学生或儿童身份办理的居民参保登记会自动停保，并且在上一年度已趸缴至毕业年份的，2026年9-12月期间无需再缴费！另外，大学期间未连续参保将产生不少于3个月的待遇等待期，因此，请在校大学生务必在集中缴费期参保缴费，更不能断保！大家如有关于大学生参保缴费的其他问题，欢迎拨打威海市医保统一客服热线进行咨询，咨询电话：5190857。

问：乔主任，随着群众就医需求的增加，很多观众朋友都关心到外地就医如何报销，请您在这里给我们介绍一下我市异地就医政策都有哪些？

答：为进一步提高参保人员异地就医便捷度，自2025年4月份起，省医保局对全省参保人员异地就医政策进行了调整，目的就在于进一步加强异地就医直接结算管理服务，提高服务效率，避免参保群众来回跑腿，减轻就医负担。

根据政策规定，我市异地就医分为临时外出就医和异地长期居住两大类。临时外出就医人员，纳入医保报销范围的合规费用由个人先负担10%，剩余部分按参保地的起付线、报销比例、封顶线等政策结算。异地长期居住人员，在备案地就医，报销比例和参保地一致；在非备案地就医（包括回参保地）的，按临时外出政策报销，也就是说需要个人先自付10%。另外，参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需到威海市行政区域以外连续居住6个月以上，应按规定向我市医保经办机构办理备案手续。在这里需要提醒大家，自2025年4月起，异地长期居住备案由原来的承诺制改为备案审核制，办理备案时需要提供就医地居住证、居民户口簿（首页和本人常住人口登记卡）、参保地单位外派证明或异地工作劳动合同的其中一种。

对于很多群众关心的到威海以外就医如何备案的问题，在这里给大家解答一下。参保人员在省内临时外出就医的，不需要办理任何备案手续，可以直接联网报销。参保人员跨省异地就医的，需要提前办理异地联网结算备案手续，并持社保卡或者电子医保凭证就医。参保人员可通过国家医保服务平台APP、威海医保小程序、医保大厅窗口或镇街医保工作站等线上线下途径办理异地就医备案手续。如果就医地的医院开通异地联网结算功能，发生的符合规定的医疗费用可以直接联网报销。如果因未备案、系统故障等原因导致无法直接联网结算，参保人员需要携带身份证、社保卡或者本人银行卡、住院或门诊发票、费用明细清单、相关病历等资料回到参保地医保经办机构进行手工报销。大家如有关于异地就医的其他问题，欢迎拨打医保局待遇审核结算科电话进行咨询，咨询热线：7571193。

问：乔主任，现在很多已婚朋友都也比较关心生育方面的惠民政策，请您给我们介绍一下我市具体的生育报销政策都有哪些？

答：为进一步加强参保人员生育待遇保障，推动生育友好型社会建设。自2026年1月1日起，威海市医保局对部分生育保险政策进行了优化完善，目的就在于进一步减轻群众生育负担，具体如下：

1.正常享受职工基本医疗保险待遇的参保女职工在本市或我市行政区域外生育的，产前检查享受800元补助，政策范围内的住院分娩医疗费用可实现100%比例报销。

2.此前符合条件的未就业女性生育时，可享受800元产前检查补助和3000元住院分娩医疗费定额补贴。自2026年1月1日起，参加我市基本医保并正常享受医保待遇男职工的未就业配偶，符合条件的，享受孕期检查费和住院分娩医疗费补助待遇。其中，未就业配偶生育时已参加我市居民基本医保并正常享受医保待遇的，补助标准按照参保女职工待遇标准执行；未参加我市居民医保的，按照参保女职工待遇标准的50%执行。未就业配偶在本市住院分娩，出院前在定点医疗机构办理备案的，补助待遇一站式结算；在我市行政区域外分娩或补助待遇未一站式结算的，出院后到医保经办机构手工报销。

3.参保职工在生育或实施计划生育手术时，已连续足额缴费满一年且正常享受职工基本医疗保险待遇的，按规定领取生育津贴。符合生育津贴领取条件的享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴，怀孕4个月以上（含4个月）流产、引产的享受42天生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数计发。大家如有关于生育保险的其他问题，欢迎拨打医保局待遇审核结算科电话进行咨询，咨询热线：7571193。

问：乔主任，随着各级医保数字化监管手段日趋完善，“药品追溯码”这个新兴名词逐渐走进群众的生活当中，请您给我们介绍一下什么是药品追溯码？它都有哪些主要功能？

答：药品追溯码是由国家有关部门颁布的、生产企业在产品包装上印制的、由数字和字母组成的一串编码，也被称为药品的“电子身份证”。从药品生产出厂的时候，每一盒药品就被贴上了唯一的身份标签，就像人的身份证号一样，即使相同的药品每一盒的编码也是不同的，其主要功能有以下几点：

一是源头可溯。若某批次药品出现质量问题，相关部门可通过药品追溯码迅速定位生产企业，及时召回问题药品，防止扩散。

二是流通透明。药品追溯码记录药品流通过程中的各环节信息，从生产到销售终端一目了然。这有助于防止假药、劣药混入供应链，发现异常可及时调查。

三是用药安心。患者是药品使用的最终环节，药品追溯码也为患者提供了可靠的用药保障。患者可以通过扫描药品追溯码，了解药品的基本信息和真伪情况。特别是对于一些需要长期用药的慢性病患者，能更加放心地使用药品，不用担心买到假药或者过期药。

参保群众如果想查询药品追溯码，可使用国家医保局微信公众号、国家医保服务平台APP、支付宝“码上放心”模块进行查询。但需要注意以下几点情况：

1.“未查询到产品销售信息”。出现这种情况，建议等几天后再次扫码，如还未出现，说明售出机构未扫描该盒药品上的追溯码，可向售出机构或有关部门反映。

2.“查询到仅有1次销售信息”。如确为本人购买的，说明该药品合法合规。如非本人购买，说明该药品此前已被出售过，极有可能为“回流药”“串换药”或假药，消费者可向有关部门进行举报。

3.“查询到有2次及以上的销售信息”，说明该药品此前已被出售过，消费者可向有关部门进行举报。

大家如有关于药品追溯码的其他问题，欢迎拨打医保局稽核检查科电话进行咨询，咨询热线：7523382。