访谈内容

问：孙局长，医保工作事关群众看病就医利益，请您给我们介绍一下去年以来医保部门都做了哪些工作？

答：2025年，医保局紧紧围绕“再出发、再攀高”目标，以“体系建设年”为抓手，扎实推进改革试点、三医联动、基金监管等重点领域提标提速、争先创优，持续擦亮“医路相伴、保驾护航”服务品牌，不断提升人民群众的获得感、幸福感。

一是以改革创新为抓手，推动省级试点取得新突破。以入选省级“创新提升医保经办宣传质效”揭榜挂帅项目试点为契机，深入开展“每月一主题、月月有亮点”宣传活动，开设《医保在线》电视栏目6期，制作《医保政策你问我答》微信专刊45期，发布参保缴费、住院报销等政策知识300多条，组织各定点医药机构举办政策宣传活动60多场，开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动70多场，服务群众10万多人，解答问题500多个，持续提高医保政策社会影响力。

二是以三医联动为支撑，助力医保事业释放新红利。主动融入紧密型县域医共体“改革大局”，成立医共体医保数据工作组，深入推进DRG付费2.0版本运行模式，组织召开医院政策培训会议3次，深入解读3大类、66项常见问题，指导11家医院解决费用结算、指标使用等问题20个，引导医疗机构进一步提升诊疗水平，吸引更多参保人员市内就医。去年以来，全市住院成本同比降低6.33%，县域内就诊人次同比增加9.8%。

三是以群众需求为目标，打造经办服务惠民新亮点。加快推进医保领域“高效办成一件事”改革，推出跨部门业务“免材料办”、跨区域业务“一窗通办”等事项，方便群众及企业“不跑腿、马上办”，不断提升经办服务效能。目前，累计办理医保关系转移、居民医保参保等业务4209笔。创新打造“医保+商保”合作模式，联合泰康人寿建立“即时受理，次月评估”长护险申请机制，同步加强全市31家长护定点机构规范管理和日常监督，指导做好人员签约、康复护理等工作，切实为群众提供便捷、高效的长护服务。去年以来，共有4100人次享受长护待遇。

四是以专项整治为重点，筑牢基金安全运行新屏障。纵深推进医保基金管理突出问题专项整治工作，联合公安、卫健、市场监管等部门，深入开展民营医院、“百日攻坚”等专项执法检查行动，以“零容忍、严处理”的态度坚决打击各类欺诈骗保行为，坚决守护基金安全。去年以来，累计处理违规药店、诊所等定点医药机构24家，向公安、市场监管等部门移交问题线索21条，追回违规基金57.09万元，扣减58名医师医保支付资格分，相关经验做法入选全省医保基金监管工作典型案例。

问：乔主任，目前我市2026年灵活就业医保缴费已正式开始，请您给我们介绍一下具体内容？

答：2026年度灵活就业人员基本医疗保险集中缴费期为2026年1—4月，参保人可自愿选择按年或按月连续缴费。如参保人2025年度12月份享受职工医保待遇，在2026年1—4月一次性缴纳全年度职工医保费的，自1月1日起就可享受医保待遇，逾期缴纳的视为中断，自中断缴费的次月起暂停享受医保待遇。为不影响参保人正常享受基本医疗保险待遇，建议广大参保群众每年4月底前缴纳全年的灵活就业医保费。选择按月连续缴费的参保人应在每月当月及时缴费，否则将影响正常享受医保待遇。

已经正常参加灵活就业医保的参保人可以通过微信或支付宝搜索“山东税务社保费缴纳”小程序进行线上缴费，也可通过税务终端机渠道进行缴费；以前没有参保，在2026年想缴纳灵活就业医保的参保人，可以通过微信搜索“威海医保”小程序，线上办理参保手续，审核完成后可以缴费。

目前我市灵活就业人员医保缴费默认按8%的比例缴纳，不建立个人账户，同时还需要缴纳长期护理保险以及大额医疗互助保险费2.5元，每月缴费约362.82元。如参保群众想按照10%的比例缴纳，建立个人账户，可携带身份证至医保经办机构办理变更手续。另外，我市2026年灵活就业人员医保缴费基数暂未确定，需待上年度全省全口径城镇单位就业人口平均工资公布之后，按照上级最新政策执行，届时缴费金额会有变动。请广大参保群众及时关注政策动向，尽早缴纳2026年医保费用，避免医保待遇受到影响。大家如有关于灵活就业医保缴费的其他问题，欢迎拨打威海市医保客服热线进行咨询，咨询电话：5190857。

问：乔主任，随着群众就医需求的增加，很多观众朋友都关心到外地就医如何报销，请您在这里给我们介绍一下我市异地就医政策都有哪些？

答：为进一步提高参保人员异地就医便捷度，自2025年4月份起，省医保局对全省参保人员异地就医政策进行了调整，目的就在于进一步加强异地就医直接结算管理服务，提高服务效率，避免参保群众来回跑腿，减轻就医负担。

根据政策规定，我市异地就医分为临时外出就医和异地长期居住两大类。临时外出就医人员，纳入医保报销范围的合规费用由个人先负担10%，剩余部分按参保地的起付线、报销比例、封顶线等政策结算。异地长期居住人员，在备案地就医，报销比例和参保地一致；在非备案地就医（包括回参保地）的，按临时外出政策报销，也就是说需要个人先自付10%。另外，参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需到威海市行政区域以外连续居住6个月以上，应按规定向我市医保经办机构办理备案手续。在这里需要提醒大家，自2025年4月起，异地长期居住备案由原来的承诺制改为备案审核制，办理备案时需要提供就医地居住证、居民户口簿（首页和本人常住人口登记卡）、参保地单位外派证明或异地工作劳动合同的其中一种。

对于很多群众关心的到威海以外就医如何备案的问题，在这里给大家解答一下。参保人员在省内临时外出就医的，不需要办理任何备案手续，可以直接联网报销。参保人员跨省异地就医的，需要提前办理异地联网结算备案手续，并持社保卡或者电子医保凭证就医。参保人员可通过国家医保服务平台APP、威海医保小程序、医保大厅窗口或镇街医保工作站等线上线下途径办理异地就医备案手续。如果就医地的医院开通异地联网结算功能，发生的符合规定的医疗费用可以直接联网报销。如果因未备案、系统故障等原因导致无法直接联网结算，参保人员需要携带身份证、社保卡或者本人银行卡、住院或门诊发票、费用明细清单、相关病历等资料回到参保地医保经办机构进行手工报销。大家如有关于异地就医的其他问题，欢迎拨打医保局医疗保险与救助科电话进行咨询，咨询热线：7571193。

问：乔主任，现在很多已婚朋友都也比较关心生育方面的惠民政策，请您给我们介绍一下我市具体的生育报销政策都有哪些？

答：为进一步加强参保人员生育待遇保障，推动生育友好型社会建设。自2026年1月1日起，威海市医保局对部分生育保险政策进行了优化完善，目的就在于进一步减轻群众生育负担，具体如下：

1.正常享受职工基本医疗保险待遇的参保女职工在本市或我市行政区域外生育的，孕期检查费待遇为800元，生育医疗费待遇由医保基金按比例支付，不设起付标准和待遇支付限额，政策范围内生育医疗费用的基金支付比例为100%。

2.参保居民生育时已连续缴费一年以上且正常享受生育当年居民基本医疗保险待遇的，按规定享受孕期检查费和生育医疗费待遇，其中孕期检查费待遇800元，生育医疗费用待遇3000元。参保人实际发生的生育医疗费用高于规定标准的医保基金按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。其中参加我市基本医保并正常享受医保待遇男职工的未就业配偶，生育时已参加我市居民基本医保并正常享受医保待遇的，补助标准参照参保女职工待遇标准执行。未享受生育医疗费待遇的，按照参保女职工待遇标准的50%执行。

3.参保职工在生育或实施计划生育手术时，已连续足额缴费满一年且正常享受职工基本医疗保险待遇的，按规定领取生育津贴。符合生育津贴领取条件的享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴，怀孕4个月以上（含4个月）流产、引产的享受42天生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数计发。同时，我市实行生育津贴“免申即享”机制，参保人员在市内生产或者流产的，在医院结算时由定点医疗机构直接上传生育津贴申请，医保经办机构受理申请后，对符合条件的参保人员直接发放生育津贴，无需参保人持相关资料跑腿办理，实现补助待遇一站式结算；在我市行政区域外分娩或补助待遇未一站式结算的，出院后需要到参保地医保经办机构办理报销手续。大家如有关于生育保险的其他问题，欢迎拨打医保局医疗保险与救助科电话进行咨询，咨询热线：7571193。

问：乔主任，随着各级医保数字化监管手段日趋完善，“药品追溯码”这个新兴名词逐渐走进群众的生活当中，请您给我们介绍一下什么是药品追溯码？它都有哪些主要功能？

答：药品追溯码是由国家有关部门颁布的、生产企业在产品包装上印制的、由数字和字母组成的一串编码，也被称为药品的“电子身份证”。从药品生产出厂的时候，每一盒药品就被贴上了唯一的身份标签，就像人的身份证号一样，即使相同的药品每一盒的编码也是不同的，其主要功能有以下几点：

一是源头可溯。若某批次药品出现质量问题，相关部门可通过药品追溯码迅速定位生产企业，及时召回问题药品，防止扩散。

二是流通透明。药品追溯码记录药品流通过程中的各环节信息，从生产到销售终端一目了然。这有助于防止假药、劣药混入供应链，发现异常可及时调查。

三是用药安心。患者是药品使用的最终环节，药品追溯码也为患者提供了可靠的用药保障。患者可以通过扫描药品追溯码，了解药品的基本信息和真伪情况。特别是对于一些需要长期用药的慢性病患者，能更加放心地使用药品，不用担心买到假药或者过期药。

参保群众如果想查询药品追溯码，可使用国家医保局微信公众号、国家医保服务平台APP、支付宝“码上放心”模块进行查询。但需要注意以下几点情况：

1.“未查询到产品销售信息”。出现这种情况，建议等几天后再次扫码，如还未出现，说明售出机构未扫描该盒药品上的追溯码，可向售出机构或有关部门反映。

2.“查询到仅有1次销售信息”。如确为本人购买的，说明该药品合法合规。如非本人购买，说明该药品此前已被出售过，极有可能为“回流药”“串换药”或假药，消费者可向有关部门进行举报。

3.“查询到有2次及以上的销售信息”，说明该药品此前已被出售过，消费者可向有关部门进行举报。

同时，为进一步规范药品追溯码管理，守护基金安全，结合医保基金管理突出问题专项整治工作，医保部门深入开展药品追溯码重码专项检查行动，根据各级下发的药品追溯码大数据筛查异常线索，联合卫健、市场监管等部门对药店、诊所开展现场检查，严厉打击“回流药”“串换药”等违规行为，去年以来，共查处相关问题47个，约谈相关医药机构人员52人，向相关部门移交有关线索4条，共同形成监管合力。大家如有关于药品追溯码的其他问题，欢迎拨打医保局稽核检查科电话进行咨询，咨询热线：7523382。