荣成市医保局2025年工作总结及2026年工作思路

2025年，医保局紧紧围绕“再出发、再攀高”目标，以“体系建设年”为抓手，强化系统观念，坚持守正创新，扎实推进三医联动、经办服务、基金监管等重点领域提标提速、争先创优，持续擦亮“医路相伴、保驾护航”服务品牌，不断提升人民群众的获得感、幸福感。

一、以改革创新为抓手，推动省级试点取得新突破

以成功入选省级“创新提升医保经办宣传质效”的“揭榜挂帅”项目为契机（全省仅7个，威海唯一），结合工作实际，制定宣传工作计划，聚焦群众关心、社会关切的高频政策，深入开展“每月一主题、月月有亮点”宣传活动，依托融媒体中心开设《医保在线》电视栏目6期，发布参保缴费、药品集采、长期护理保险等政策知识300多条，制作《医保政策你问我答》微信专刊45期，组织各定点医药机构举办政策宣传活动60多场，发动“青春医保宣讲员”“红色医保专员”等宣讲队伍开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动50多场，服务群众6万多人，解答问题400多个，持续提高医保政策社会影响力，并在全省医保经办服务工作会作典型交流发言。

二、以三医联动为支撑，助力医保事业释放新红利

一是“争取资金+数据监测”双轮驱动，赋能医疗机构高效运转。①积极向上争取扶持资金。聚焦我市定点医疗机构发展需求，主动对上沟通，争取更多扶持资金。截至目前，已争取各类扶持资金3.97亿元，其中，结合2024年度医院费用超支情况，争取到清算资金4803万元，同比增加10%，进一步弥补医院指标不足短板；争取到2025年度非DRG费用指标3.28亿元，同比增加24.6%；获批居民“两病”医保指标1224万元，同比增加14%，争取数额威海最多。加大医保对中医药发展扶持力度，争取到专项基金850万元。②强化医保指标管理使用。按照上级统一部署，成立医保数据工作组，设置医疗机构数据监测指标251项，编制《基本医疗保险运行情况监测报告》，定期对42家定点医疗机构和140家定点药店在医保基金收支、基金结算、服务质量和效率数据等方面进行分析，动态监测各医院医保基金结算、指标使用等情况，按月公布相关数据，以“亮家底”方式持续提升医共体医疗机构管理质效。截至目前，共召开培训会5次，发放医保指标使用提醒函34份，指导解决问题37个。

二是“示范试点+流程重构”双管齐下，助推医保改革落地见效。①主动融入紧密型医共体“改革大局”。抢抓我市紧密型县域医共体医保支付方式改革试点，深入推进DRG付费2.0版本运行模式，组织召开医院政策培训会议3次，深入解读3大类、66项常见问题，指导11家医院解决费用结算、指标使用等问题20个，并配合卫健部门重点分析荣成与威海医院共同收治的1995个病种分布情况，引导医疗机构进一步提升诊疗水平，争取更多参保人员在市内就医，避免基金外流。今年以来，全市住院成本同比降低6.33%，县域内就诊人次同比增加9.8%。②创新开展医保基金“即时结算”。聚焦医保基金拨付“时限更短、效率更高”，全面推进定点医疗机构即时结算改革，优化理顺费用申报、对账拨付等关键流程，将基金拨付周期由原先30个工作日缩短至15个工作日，有效缓解医疗机构垫资压力。今年以来，累计拨付定点医疗机构门诊和住院费用2.43亿元，同比增加12%。同时，重点推进国谈药品货款“直接结算”工作，建立“企业直接申请—医保直接审核—基金直接支付”三级联动机制，将全市5家公立医院、25家镇街卫生院的450种药品纳入结算范围，基金拨付时限由原来2个月缩短至30天，截至目前，我市医疗机构累计结算药品及耗材货款约0.5亿元，有效减轻企业垫付压力。

三是“集采落地+规范价格”双向发力，实现惠民医药降价提质。①扎实推进药品耗材集中带量集采。按照上级要求，高效推进国家、省药品耗材集中带量采购，督导医院建立“一院一档”台账，加强督导调度和定期考核，确保集采惠民政策落实到位。截至目前，累计落地药品890种、耗材40大类，平均降幅55%，减轻群众负担4.5亿元。同时，深入实施“集采药品进基层”扩面提质专项行动，引导一批业务能力强、惠民效果好的连锁药店和门诊统筹药店积极参与参与，建立常态化督导机制，定期抽查并实施“一对一”督导。截至目前，已引导216家定点药店参与集采，覆盖率达53%，超额完成省级目标。②持续规范民营医药机构药品价格。以办好民生实事、减轻群众负担为目标，积极参与威海市2025年重点民生项目建设，建立药品“同城比价”动态监测机制，实时关注我市11家民营医院和120家连锁药店常备药品价格走向趋势，引导药品价格回归合理区间，杜绝乱定价、哄抬物价等违规情况发生。截至目前，已利用“威海医保”小程序实现1000多种药品“线上比价”，点击量达到6000多人次。

三、以群众需求为目标，打造经办服务惠民新亮点

一是深化流程再造，推动便民业务“提速办”。持续优化医保领域营商环境，加快推进“高效办成一件事”改革，与相关职能部门通力协作，推动跨部门关联业务“免材料办”、待遇兑现“即申即享”等事项，严格落实跨区域业务“一窗通办”，重点抓好退役军人服务“一件事”等事项落地，方便群众及企业就近办理业务，减少办理业务的时间，不断提升经办服务效能。目前，参保的退役军人可通过“爱山东”，即可办理医保转移、居民医保参保、灵活就业参保等医保业务,累计办理转移接续业务4209笔；办理跨区域居民参保、异地安置备案、职工参保登记等业务169笔。

二是狠抓扩面提质，实现参保群体“全覆盖”。深入实施基本医保参保扩面行动，加强与税务、人社、税务等部门联动，扎实推进“一条短信”工作法、“医保政策进基层”等宣传活动，采取电话告知、短信提醒、上门走访等方式，引导群众尽快参保。截至目前，全市基本医疗保险参保总人数为60.29万人，同比增长0.17%，参保率为99.7%。

三是强化待遇保障，打造长护服务“新模式”。按照上级统一部署，全方位优化调整职工长护险经办服务流程，由原来每季度申报调整为“即时受理，次月评估”，健全完善专业商保公司承办机制，加强全市31家长护定点机构规范管理和日常监督，指导做好人员签约、康复护理等工作，切实为群众提供便捷、高效的长护服务。截至目前，共核算享受长护待遇4100余人次，拨付资金453万元。

四是完善服务体系，提升基层门诊“硬实力”。围绕门诊业务“就近办、马上办”，纵深推进基层门诊联网结算改革，加大对村卫生室、社区卫生服务站等基层站点业务培训和指导力度，抓好基层门诊联网结算数据月度分析，抓好每月调度，同步开展实地走访，研究解决问题，制定提升措施，推动门诊联网结算工作落到实处、见到实效。截至目前，累计打造164家村级联网结算卫生室，开展联网结算4750人次，报销门诊费用8.58万元。

四、以专项整治为重点，筑牢基金安全运行新屏障

一是加强组织领导，压实工作职责。根据上级统一部署，由市政府牵头，组织召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议，出台《荣成市医保基金突出管理问题专项整治实施方案》，组织法院、检察院、公安等8个成员单位，对照任务分工，建立工作台账，制定医疗机构审批准入、案件线索移交等推进措施14条，完善规范性制度5项，共同形成监管合力。

二是创新监管手段，精准智能防控。依托荣成市医保智能监管平台，创新构建“纪检+医保”数字化监管手段，搭建虚假就医、重复收费等9个大数据分析模型以及3146条智能审核规则，实时监控全市42家定点医疗机构在门诊费用、住院人次等重点领域医保基金使用情况。截至目前，共有26家医院退回基金16.58万元，相关经验做法在省医保中心《稽核工作情况》发布。

三是聚焦重点领域，狠抓推进落实。①自查自纠方面。组织召开全市医药机构医保基金自查自纠工作部署会议2次，开展实地督导8次，指导各医药机构加快自查进度，确保违规基金“尽早退”。截至目前，共有38家医药机构主动退回违规基金156.54万元。②执法检查方面。持续开展门诊统筹、药品追溯码等专项执法检查行动，严厉查处药店、诊所等各类违规行为。截至目前，共检查定点医药机构563家，追回违规基金3.35万元，并对52家违规药店予以约谈和公开曝光。③线索移交方面。联合卫健、市场监管、公安等成员单位，组织召开联席工作会议6次，对14家医院、2家药店涉及串换医疗项目、超限定支付用药等6类问题进行分析研判、共同处理，并对11家违规医院给予行政处罚，共处罚金100.87万元。同时，向纪委、公安、市场监管、卫健等部门移交案件12起，运用“第一种形态”处置医保医师9人，追回违规医保基金17.39万元。

2026年，市医保局将坚持以“十五五”规划为引领，深入贯彻落实市委市政府和上级医保部门工作部署，锚定“抓好一批改革事项、开展三大提升行动、防范三类风险隐患”目标，坚持守正创新，主动服务大局，狠抓问题化解，切实以高质量举措推动新时期医疗保障事业高质量发展。

一、以助力三明医改为目标，抓好一批改革事项，全面塑造服务大局新优势

一是围绕控本降费，持续优化医保支付改革。①根据山东省因地制宜推广三明医改经验目标任务，加强与上级医保部门沟通对接，扎实推进我市紧密型县域医共体医保基金总额付费改革，指导医共体成员单位做好DRG3.0版付费方式改革，健全完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，年内举办政策培训、专家授课等活动不少于5次，引导各医疗机构优化病种分组，以精细化支付管理全面提高医保基金使用效率。②按照上级工作要求，全面推进定点医疗机构医保基金即时结算改革扩面提质工作，进一步规范理顺费用申报、财务对账、智能审核等拨付流程，力争将基金拨付周期缩短至15个工作日以内，实现医院普通门诊、门诊慢特病、住院、生育等费用即时结算“全覆盖”，切实缓解医疗机构垫资压力。

二是维护患者利益，探索开展康复费用改革。按照省、市统一部署，聚焦以往康复类患者手术后频繁转院问题，选定部分二级以上公立医疗机构，创新开展急性后期康复住院按床日付费改革（PDPM），年内制定数据采集、费用结算、评估管理等考核机制，做好与DRG付费改革、长护险等政策有效衔接，促进医疗机构康复医疗服务高质量发展。同时，根据全市公共卫生医疗中心建设需要，积极对接威海市局，争取上级政策支持，力争纳入威海首批PDPM医保支付试点，不断满足康复类患者健康需求。

三是围绕提效赋能，加快推进保障机制改革。①结合工作实际，充分发挥临床、护理、药学等医疗人才优势，年内组建“专家版”医保数据工作组，配合医保部门定期参与全市医保基金运行分析，每月形成《荣成市医疗保险运行情况监测报告》，每季度向各医疗机构反馈总额指标使用、按病种付费等关键指标运行情况，对指标不足、费用超支的予以“点对点”提出改进建议，持续提升医院诊疗水平。②聚焦我市定点医疗机构发展需求，加强与威海市医保局沟通协调，争取上级支持，力争年内获批2025年终清算资金、中医类医保指标、居民“两病”医保指标等各类扶持资金7000万元以上，进一步弥补指标不足短板，保障医院平稳运行。

二、以增强民生福祉为导向，开展三大提升行动，全面做好惠民利民新文章

一是开展数智赋能提升行动。①改变以往部分群众“电话咨询听不清、常用业务不会办”的现状，与联通公司合作，依托DeepSeek大模型研发“医保咨询AI助手”小程序，建立参保缴费、住院报销等300多条常用政策知识库，增设语音识别、关键字搜索、AI问答等功能模块，群众通过关注“荣成医保”微信公众号即可进入咨询专区，实现政策查询、业务办理“即问即办”，着力构建全天24小时智能化应答服务新模式。②深入推进“互联网+医保”服务提档升级，联合支付宝团队，采取“人脸识别+实名认证”安全核验技术，年内引导全市7家二级以上医疗机构、25家镇街卫生院部署使用医保综合服务终端，群众只需“刷脸认证”，即可实现门诊购药、出院报销等业务“即时办结”，着力解决群众就医购药“忘带卡”的难题。

二是开展待遇巩固提升行动。①扎实开展基本医保参保扩面行动，加强与教体、卫健、人社及各镇街通力协作，优化完善数据共享、人员排查、信息反馈等工作机制，突出抓好残疾人、中断缴费人员、困难人员等参保重点群体监测，加大对学龄前儿童、新业态劳动者、流动人口等参保潜力群体动员力度，并依托融媒体中心策划《医保在线》“医保新政听直播”“医保政策进万家”等宣传活动80场以上，进一步提高群众参保意愿，力争年内全市参保率达到99%以上。②持续巩固“集采药品进基层”工作成果，继续吸纳燕喜堂、康平、百草堂等一批基础条件好、社会认可高的连锁药店尽快入驻，年内打造威海市级“集采药品示范点”20处，配备常用集采药品不少于50种，力争价格平均降幅50%以上，确保为群众带来“放心药”。

三是开展长护服务提升行动。①根据国家、省市工作部署，突破以往异地长期居住失能人员“先垫资费用、后返程报销”的限制，督导全市31家长护险经办机构加快搭建省内长护险异地联网结算平台，认真落实系统改造、数据联调、业务测试等工作，持续优化异地费用待遇支付方式，推进异地长护险费用即时联网结算，切实提升异地失能群体就医结算便捷度。②创新“医保+商保”合作模式，引入泰康人寿公司第三方专业力量，依托万福苑、海都老年病医院等专业护理机构，深入实施“商保公司承办+专业机构参与”联动机制，扎实做好失能人员签约、康复照料护理等工作，为失能群体提供便捷、规范、专业的长护险经办服务。

三、以坚持多点发力为手段，防范三类风险隐患，全面筑牢基金安全新屏障

一是立足于“查”，狠抓监督执法，形成基金监管合力。①借鉴国家医保反欺诈大数据应用经验做法，加快推进“荣成医保智能监管平台”功能升级，整理汇总近三年省、市飞行检查共性问题纳入智能规则库，年内争取新增审核规则1000条以上，进一步提高医疗行为疑点线索发现率和拦截率，确保系统筛查准确率达到95%以上。②常态化推进医保基金管理突出问题专项整治工作，加强与纪委、卫健、公安等部门协调联动，聚焦民营医院、长护机构等医保基金使用重点领域，年内召开医保基金监管联席会议4次，开展“百日攻坚”、异地人员集中就医、“回流药”倒查等专项稽核行动不少于8次，督促医院开展自查自纠行动5轮以上，严厉打击拉拢住院、虚构检查结果等违法违规行为，力争查处一批违规案件、曝光一批违法人员，持续净化医保基金安全运行环境。

二是立足于“防”，坚持举一反三，健全基金监测机制。针对部分药品价格过高、增幅异常等问题，年内开展民营医疗机构和零售药店药品价格治理专项行动，综合运用协议管理、价格公开、货比多家等方式，持续完善定点医药机构价格指数月度监测机制，同步定期对民营医院、药店执行情况开展抽样检查，落实情况纳入协议考核范围，引导药品价格回归合理区间，杜绝价格虚高情况发生。

三是立足于“早”，强化监测预警，避免基金赤字风险。结合本年度威海市居民医保基金支出赤字情况，积极对接财政部门，提前谋划制定2026年居民医保财政补助、医疗救助、公务员医疗费等各项医疗保障财政补助资金上解计划，分期分批上解各类财政补助资金，争取达到上级规定的序时进度，切实维护参保群众看病就医利益。