访谈内容

问：孙局长，请您给我们介绍一下今年以来医保部门在基金监管方面都做了哪些工作？

答：今年以来，按照国家、省、市统一部署，医保局紧紧围绕“打击欺诈骗保、维护基金安全”目标，深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，综合运用部门联动、自查自纠等多种方式，严厉查处违规违法定点医药机构，形成强力震慑效应，牢牢守住医保基金安全“一排底线”。

（一）加强组织领导，压实工作职责。根据上级工作部署，由市政府牵头，组织召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议，出台《荣成市医保基金突出管理问题专项整治实施方案》，建立《医保基金管理突出问题专项整治工作台账》，明确法院、检察院、公安等8个相关部门工作职责，分类别制定75条推进措施，逐项明确责任单位和完成时限，共同形成监管合力。

（二）聚焦重点领域，狠抓推进落实。一是持续抓好日常执法检查。将医保基金专项整治行动与日常检查紧密结合、一体推进，制定《2025年医保基金监督检查计划》，灵活采取日常抽查、交叉检查等多种形式，深挖严查重复收费、违规用药等各类违规问题，坚决守护基金安全。截至目前，共检查定点医药机构162家，追回基金1.91万元。二是加大移交线索处置力度。联合卫健、市场监管等成员单位，组织召开专项整治工作专班联席会议，对部分问题线索进行共同商讨、分析研判，确保相关问题依规依法处置到位。目前，已对7家公立医疗机构、1家民营医疗机构、1家定点零售药店违规问题予以处理。

（三）加强政策宣传，浓厚宣传氛围。自4月份起，常态化开展“医保基金监管集中宣传月”活动，依托电视台、“中国荣成”微信公众号等媒体平台，开设《医保在线》《医保基金宣传月知识问答》等专题栏目13期，拍摄基金监管微电影1部，组织各定点医药机构举办宣传活动50多场，发放宣传材料4000多份，召开定点医药机构开展医保基金监管培训会2次，大力普及门诊统筹、医保支付资格管理等政策法规，引导各定点医药机构加强“自我管理”，提高遵纪守法意识，进一步筑牢“不敢骗”“不想骗”“不能骗”的思想防线。

（四）坚持刀刃向内，健全防控机制。聚焦参保缴费、住院报销等18项廉政风险较高的业务，持续开展“走流程、疏堵点、防风险”活动，发动机关干部以“普通群众”的身份“办业务、找不足”，累计开展活动3轮，制定医保基金拨付、退休医保补缴等规范性制度4个，梳理待遇审批、手工报销等14项重点领域业务流程，防范化解业务风险点8个，进一步筑牢医保基金安全“内部防线”。

问：很多临近退休的群众比较关心如何办理医保退休手续以及医保最低的缴费年限等问题，请您在这里为大家介绍一下？

答：1.参保职工在办理职工基本养老保险退休手续的当月，需要到医保局经办大厅填写《威海市退休人员医疗保险待遇确认表》，进行医疗待遇确认，如不及时进行确认，可能会影响职工医保退休待遇。

2.参保职工若要享受职工基本医保退休待遇，其职工基本医保需要达到规定的最低缴费年限。缴费年限由实际缴费年限（含补缴年限和居民基本医保折算年限）和视同缴费年限合并计算。参保职工基本医疗保险累计缴费年限为男满30年、女满25年，且在我省缴费年限满10年的（不足的需一次性补齐，其中经组织、人力资源社会保障部门批准跨统筹地区调动或者其所在单位跨统筹地区整建制转移的除外），自办理职工基本医保退休待遇确认手续的次月起享受职工基本医保退休待遇。2025年底前，参保职工至退休时需连续足额缴纳职工基本医保费男满25年、女满20年的政策同时施行，由参保职工自愿选择。2026年1月1日起，需连续足额缴纳职工基本医保费男满25年、女满20年的政策将停止实施，因此2025年办理养老退休手续的参保人需及时办理职工医疗保险退休手续。

3.参保职工办理职工基本养老保险退休手续时，职工基本医保缴费达不到规定年限的，可在享受待遇前任一年度一次性补齐差额年限的费用，其中在我省缴费已满10年的，也可以在办理职工基本养老保险退休手续后继续缴费至最低缴费年限，或者在继续缴费期间随时一次性补齐剩余年限的职工基本医保费。职工继续缴费期间，享受在职职工基本医保待遇。已享受我市职工基本养老保险待遇且在我省缴费满10年的职工，签订延后缴费协议后即可按年继续缴费，2025年的职工缴费基数为6242元，每月缴费金额为627.7元。大家如果有关医保退休的其他问题，欢迎拨打医保局电话进行咨询，咨询热线：7595931。

问：今年省医保局对全省异地就医政策进行了调整，很多观众朋友都关心到外地就医报销的事情，请您在这里给我们介绍一下新调整的政策都有哪些变化？

答：为进一步提高参保人员异地就医便捷度，自今年4月份起，省医保部门对全省参保人员异地就医政策进行了调整，目的就在于进一步加强异地就医直接结算管理服务，提高服务效率，避免参保群众来回跑腿，减轻就医负担。

根据政策规定，异地就医分为临时外出就医和异地长期居住两大类。临时外出就医人员，纳入医保报销范围的合规费用由个人先负担10%，剩余部分按参保地的起付线、报销比例、封顶线等政策结算。异地长期居住人员，在备案地就医，报销比例和参保地一致；在非备案地就医（包括回参保地）的，按临时外出政策报销，也就是说需要个人先自负10%。另外，参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需到威海市行政区域以外连续居住6个月以上，应按规定向我市医保经办机构办理备案手续。需要提醒大家，自2025年4月起，异地长期居住备案由原来的承诺制改为备案审核制，办理备案时需要提供就医地居住证、居民户口簿（首页和本人常住人口登记卡）、参保地单位外派证明或异地工作劳动合同的其中一种。

对于很多群众关心的到威海以外就医如何备案问题，在这里给大家解答一下。参保人员在省内临时外出就医的，不需要办理任何备案手续，可以直接联网报销。参保人员跨省异地就医的，需要提前办理异地联网结算备案手续，并持社保卡或者电子医保凭证就医。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、鲁医保小程序、威海医保小程序、医保大厅窗口或镇街医保工作站等线上线下途径办理异地就医备案手续。如果就医地的医院开通异地联网算功能，发生的符合规定的医疗费用可以直接联网报销。如果因未备案、系统故障等原因导致无法直接联网结算，参保人员需要携带身份证、社保卡或者本人银行卡、住院/门诊发票、费用明细清单、相关病历等资料回到参保地医保局进行手工报销。大家如有关于异地就医的其他问题，欢迎拨打医保局电话进行咨询，咨询热线：7571193，7595931。

四、问：请您给大家介绍一下职工长期护理保险有关内容？

答：职工长期护理保险，是在基本医保制度框架下建立的，以社会互助共济方式筹集资金，对长期失能人员所需的日常生活照料以及相关医疗护理提供基本保障的一种社会保险制度。目前，参加我市职工基本医疗保险的参保职工、灵活就业人员、退休职工，同步参加职工长期护理保险，实行与基本医保“同步参保缴费”，不需要单独办理参保手续。参保职工缴费标准为每人每年15元，由医保经办机构按月从职工医保个人账户中代扣，未建立医保个人账户的参保职工，由参保职工个人随职工基本医疗保险费同步缴纳。

凡是连续足额缴纳长期护理保险费和对应职工基本医疗保险并享受职工基本医保待遇的参保职工，因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定需要长期护理服务的，参保人本人或家属可以按规定到医保局经办大厅进行书面申请。

申请时应当提交下列材料：

1.申请人身份证、社会保障卡的原件及复印件。

2.代办人（近亲属）身份证原件及复印件。

3.申请人相关疾病最初发病的住院病历和最后一次治疗的住院病历。

4.申请人1寸或2寸免冠彩色照片，全身裸露四肢5寸照片。

5.申请人如有残疾人证原件及复印件。

6.长期护理失能等级评估申请表、长期护理失能等级自评表。

具体流程是参保职工提出申请，由医保经办机构进行受理，在每季度第二个月由上级部门统一组织开展入户鉴定，每季度末出具鉴定结论，经过评估确定为中度失能、重度失能、医疗专护的参保人，从评估结论出具的次月起，就可以按规定享受相应的长护险待遇。

按照长期护理失能等级评估结论，被鉴定人鉴定为重度失能（医疗专护），待遇享受为200元/天；被鉴定人鉴定为重度失能I级-III级（完全护理依赖），待遇享受为40元/天（医疗护理待遇20元/天，生活照料待遇20元/天）；被鉴定人鉴定为中度失能（大部分护理依赖），待遇享受为30元/天（医疗护理待遇15元/天，生活照料待遇15元/天）；被鉴定人鉴定为轻度失能（部分护理依赖）、未达级以及其他三类结论，不享受待遇。

目前，长期护理险的护理服务形式分为机构护理和居家护理。机构护理是指失能人员入住定点护理机构，由该机构提供长期24小时连续护理服务的护理服务形式。居家护理是指失能人员居家生活期间，医疗护理服务由定点护理机构上门提供，生活照料服务由定点护理机构上门提供或近亲属自行提供的护理服务形式。另外，参保人在住院期间只享受居家护理生活照料待遇，医疗专护按完全护理依赖生活照料标准执行。享受民政重度残疾护理补贴人员，按照民政一、二级重度残疾护理标准，每月从与参保人员个人结算的生活照料待遇中扣减。大家如有关于职工长期护理保险的其他问题，欢迎拨打医保局电话进行咨询，咨询热线：7595935。

五、请您为我们介绍一下什么是医保电子凭证，并且在使用过程中遇到问题应该如何处理？

答：医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、办理医保业务等功能，也就是相当于实体社保卡的“电子版”，能够为参保人通过互联网享受到高效、安全的各项医保服务。

参保人可通过下载安装“国家医保平台APP”，使用手机号注册之后，进行实名认证并人脸识别，即可激活领取。微信搜索“威海医保”小程序，根据步骤流程提示，激活领取。支付宝在首页上方搜索栏输入“医保电子凭证”，进入“医保电子凭证”小程序，进入激活页面进行身份验证、人脸识别认证。认证成功后，即可领取。

另外，大家在医保电子凭证的过程中，时常会出现医保码无法正常结算的问题，在这里给大家列举几个比较常见的问题：

1.如果遇到余额为0的情况，除去自己有“担保”或“贷款”未按时还款的原因外，那就是被法院查封账户，需要联系法院解封；如果不存在上述问题，需要本人持社保卡和身份证到相关银行自行查询卡状态是否正常。

2.如果遇到居民转职工刷卡失败、刷卡时提示调用接口失败、交易上传失败、上传银联失败、获取人员基本信息失败等情况，则需要联系办理社保卡的开户行解决问题。大家如有关于医保电子凭证使用的其他问题，欢迎拨打医保局电话进行咨询，咨询热线：7595981。