荣成市医疗保障局2025年上半年工作总结

2025年上半年，医保局紧紧围绕“再出发、再攀高”目标，以“体系建设年”为抓手，强化系统观念，坚持守正创新，扎实推进三医联动、经办服务、基金监管等重点领域提标提速、争先创优，持续擦亮“医路相伴、保驾护航”服务品牌，不断提升人民群众的获得感、幸福感。

一、以改革创新为抓手，推动省级试点取得新突破

以成功入选省级“创新提升医保经办宣传质效”的“揭榜挂帅”项目为契机（全省仅7个，威海唯一），结合工作实际，制定宣传工作计划，聚焦群众关心、社会关切的高频政策，深入开展“每月一主题、月月有亮点”宣传活动，依托融媒体中心开设《医保在线》电视栏目4期，发布参保缴费、药品集采、长期护理保险等政策知识60多条，制作《医保政策你问我答》微信专刊31期，组织各定点医药机构举办政策宣传活动50多场，发动“青春医保宣讲员”“红色医保专员”等宣讲队伍开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动40多场，服务群众2万多人，解答问题300多个，持续提高医保政策社会影响力。同时，围绕基金监管、经办服务等方面总结提炼、突破创新，形成典型经验做法。截至目前，已获得“全省医疗保障信息工作表现突出集体”荣誉称号；《围绕“三个聚焦” 健全“三项机制”筑牢基金监管安全底线》经验做法在省级《稽核工作情况》发布；《精准施策 多向发力 共绘参保扩面“深蓝画卷”》典型案例在省级《医保经办情况》刊发。

二、以三医联动为支撑，助力医保事业释放新红利

一是“争取资金+数据监测”双轮驱动，赋能医疗机构高效运转。①积极向上争取扶持资金。聚焦我市定点医疗机构发展需求，主动对上沟通，争取更多扶持资金。截至目前，已争取各类扶持资金3.97亿元，其中，结合2024年度医院费用超支情况，争取到清算资金4803万元，同比增加10%，进一步弥补医院指标不足短板；争取到2025年度非DRG费用指标3.28亿元，同比增加24.6%；获批居民“两病”医保指标1224万元，同比增加14%，争取数额威海最多。加大医保对中医药发展扶持力度，争取到专项基金850万元。②强化医保指标管理使用。按照上级统一部署，成立医保数据工作组，设置医疗机构数据监测指标251项，编制《基本医疗保险运行情况监测报告》，定期对43处定点医疗机构和140处定点药店在医保基金收支、基金结算、服务质量和效率数据等方面进行分析，动态监测各医院医保基金结算、指标使用等情况，按月公布相关数据，以“亮家底”方式持续提升医共体医疗机构管理质效。截至目前，共召开培训会5次，发放医保指标使用提醒函12份和预警单14份，指导10家医疗机构制定指标使用提升措施。

二是“示范试点+流程重构”双管齐下，助推医保改革落地见效。①主动融入紧密型医共体“改革大局”。抢抓我市紧密型县域医共体医保支付方式改革试点。联合卫健部门赴莱西市考察学习，研究我市医共体医保支付方式改革思路。根据上级要求，已初步拟订了医共体医保基金按人头总额付费实施方案和相关绩效考核办法，争取实现医共体医保基金“结余留用”。目前，已协助卫健部门做好服务人群选定工作，并对选定人群居住地、就医流向、费用分布等情况进行分析，为后续做好健康管理奠定基础。②创新开展医保基金“即时结算”。聚焦医保基金拨付“时限更短、效率更高”，全面推进定点医疗机构即时结算改革，优化理顺费用申报、对账拨付等关键流程，将基金拨付周期由原先30个工作日缩短至15个工作日，有效缓解医疗机构垫资压力。今年1-5月份，累计拨付定点医疗机构门诊和住院费用2.09亿元，同比增加12%。同时，重点推进国谈药品货款“直接结算”工作，建立“企业直接申请—医保直接审核—基金直接支付”三级联动机制，将全市5家公立医院、25家镇街卫生院的450种药品纳入结算范围，基金拨付时限由原来2个月缩短至30天，截至目前，我市医疗机构累计结算药品及耗材货款约0.35亿元，有效减轻垫付压力，提升企业回款效率。

三是“集采落地+规范价格”双向发力，实现惠民医药降价提质。①扎实推进药品耗材集中带量集采。按照上级要求，高效推进国家、省药品耗材集中带量采购，督导医院建立“一院一档”台账，加强督导调度和定期考核，确保集采惠民政策落实到位。截至目前，累计落地药品890种、耗材40大类，平均降价超50%，减轻群众负担4亿元。同时，深入实施“集采药品进基层”扩面提质专项行动，引导一批业务能力强、惠民效果好的连锁药店和门诊统筹药店积极参与参与，建立常态化督导机制，定期抽查并实施“一对一”督导。截至目前，已引导216家定点药店参与集采，覆盖率达53%，超额完成省级目标。②持续规范民营医药机构药品价格。以办好民生实事、减轻群众负担为目标，积极参与威海市2025年重点民生项目建设，建立药品“同城比价”动态监测机制，实时关注我市11家民营医院和120家连锁药店常备药品价格走向趋势，引导药品价格回归合理区间，杜绝乱定价、哄抬物价等违规情况发生。截至目前，已利用“威海医保”小程序实现1000多种药品“线上比价”，点击量达到4000多人次。

三、以群众需求为目标，打造经办服务惠民新亮点

一是深化流程再造，推动便民业务“提速办”。持续优化医保领域营商环境，加快推进“高效办成一件事”改革，与相关职能部门通力协作，推动跨部门关联业务“免材料办”、待遇兑现“即申即享”等事项，严格落实跨区域业务“一窗通办”，重点抓好退役军人服务“一件事”等事项落地，方便群众及企业就近办理业务，减少办理业务的时间，不断提升经办服务效能。目前，参保的退役军人可通过“爱山东”，即可办理医保转移、居民医保参保、灵活就业参保等医保业务,累计办理转移接续业务49笔；办理跨区域居民参保、异地安置备案、职工参保登记等业务78笔。

二是狠抓扩面提质，实现参保群体“全覆盖”。结合每年1-4月份灵活就业人员医保集中缴费期，深入实施基本医保参保扩面行动，加强与税务、人社、税务等部门联动，扎实推进“一条短信”工作法、“医保政策进企业”等宣传活动，采取电话告知、短信提醒、上门走访等方式，引导群众尽快参保。截至目前，全市基本医疗保险参保总人数为60.16万人，同比增长0.17%，参保率为99.50%。

三是强化待遇保障，打造长护服务“新模式”。按照上级统一部署，全方位优化调整职工长护险经办服务流程，由原来每季度申报调整为“即时受理，次月评估”，健全完善专业商保公司承办机制，加强全市31家长护定点机构规范管理和日常监督，指导做好人员签约、康复护理等工作，切实为群众提供便捷、高效的长护服务。截至目前，共为374名失能群体拨付长护险待遇225.97万元。

四是完善服务体系，提升基层门诊“硬实力”。围绕门诊业务“就近办、马上办”，纵深推进基层门诊联网结算改革，加大对村卫生室、社区卫生服务站等基层站点业务培训和指导力度，抓好基层门诊联网结算数据月度分析，抓好每月调度，同步开展实地走访，研究解决问题，制定提升措施，推动门诊联网结算工作落到实处、见到实效。截至目前，共为54家村卫生室解决问题15个，发生联网结算2740人次，报销费用3.74万元。

四、以专项整治为重点，筑牢基金安全运行新屏障

一是加强组织领导，压实工作职责。根据上级统一部署，由市政府牵头，组织召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作部署会议，出台《荣成市医保基金突出管理问题专项整治实施方案》，组织法院、检察院、公安等8个成员单位，对照任务分工，建立工作台账，制定医疗机构审批准入、案件线索移交等推进措施14条，完善规范性制度5项，共同形成监管合力。

二是创新监管手段，精准智能防控。依托荣成市医保智能监管平台，创新构建“纪检+医保”数字化监管手段，搭建虚假就医、重复收费等9个大数据分析模型以及3146条智能审核规则，实时监控全市42家定点医疗机构在门诊费用、住院人次等重点领域医保基金使用情况。截至目前，共有26家医院退回基金16.58万元，相关经验做法在省医保中心《稽核工作情况》发布。

三是聚焦重点领域，狠抓推进落实。①自查自纠方面。组织召开全市医药机构医保基金自查自纠工作部署会议2次，开展实地督导8次，指导各医药机构加快自查进度，确保违规基金“尽早退”。截至目前，共有38家医药机构主动退回违规基金152.24万元。②执法检查方面。持续开展门诊统筹、药品追溯码等专项执法检查行动，严厉查处药店、诊所等各类违规行为。截至目前，共检查定点医药机构162家，追回违规基金1.91万元，并对52家违规药店予以约谈和公开曝光。③线索移交方面。联合卫健、市场监管、公安等成员单位，组织召开联席工作会议2次，对14家医院、2家药店涉及串换医疗项目、超限定支付用药等6类问题进行分析研判、共同处理，追回基金6.01万元。同时，根据2024年威海市交叉检查以及专项检查反馈情况，对11家违规医院给予行政处罚，共处罚金100.87万元；向公安部门移交欺诈骗保线索1条（冒用死亡人员身份开具高值药品，涉及金额1.8万元），目前正在调查处理中。