荣成市医保局2024年工作总结及2025年工作思路

2024年，市医保局紧紧围绕市委市政府和上级医保部门工作部署，牢固树立以人民为中心发展思想，瞄定“八个质量更高”，持续深化“规范落实年”各项活动，提振精神、加压奋进、争先创优，统筹推进待遇保障、经办服务、基金监管等重点工作落地见效，努力在全市经济高质量发展大局中打造医保新亮点、激活医保新动能、彰显医保新形象。

一、基本工作情况

（一）强化政策执行，待遇保障基础更加坚实。一是稳妥推进门诊共济改革，确保待遇调整到位。根据省、市统一部署，聚焦门诊统筹改革这个“头号工程”，召开全市门诊共济保障机制改革工作推进会议，牵头制定《门诊共济保障机制改革工作突发事件应急预案》，明确市直、镇街以及上级驻荣等124个单位任务分工，同步选派25名业务骨干赴教体、工信等13家行业主管部门举办宣讲活动，提高群众政策认可度，目前，改革工作已平稳过渡，未发生较大舆情，受理各类民生诉求586件。坚持问题导向，强化技术支撑，打破医院、药店处方流转“信息壁垒”，搭建人民医院、中医院、东城区卫生服务中心等市镇两级电子处方流转平台32个，覆盖率达到100%，设立符合条件的门诊统筹药店150家，打造“联网结算+帮办代办”等功能于一体的村级卫生室445家，着力构建“市—镇—村”三级门诊经办服务网络，实现门诊业务“不跑腿、就近办”。同时，联合卫健部门，督促全市公立医疗机构开设便民门诊结算窗口，增加便民门诊医师，进一步分流就诊患者，缓解门诊压力，同步升级改造门诊联网结算系统，为群众提供“就医—购药—报销”等“一站式”服务，极大提升就诊结算效率。截至10月中旬，全市普通门诊就医结算52.18万人次，同比增长353.16%：报销普通门诊费用4303万元，同比增长555.49%。二是扎实做好药品耗材集采，确保品种配备到位。围绕药品耗材“降价提质”，扎实开展药品和耗材集中带量采购，督导各医疗机构高度重视、认真执行，同步健全考核督导体系，确保集采工作落实有力度、有成效。今年以来，共有省中药配方颗粒、人工晶体、骨科创伤等5批次、247种药品耗材集采中选结果在我市落地实施，平均降幅均超过50%，减轻群众经济负担2000多万元，累计落地我市的集采药品总数达到737种，医用耗材30大类。同时，深入开展“集采药品进基层”活动，高标准打造燕喜堂、康平、百草堂等“集采药品进基层示范点”56处，设立威高、海林等“双通道”药店7家，配备各类常用集采药品159种，实现“同城药品、双向选择”，提高群众购药便捷性。三是切实抓好困难群体帮扶，确保兜底保障到位。深入实施医保领域乡村振兴工作，与民政、农业农村等部门密切协作，动态监测6636名帮扶对象参保情况，抓好身份标识调整，及时办理兜底参保手续，累计发放补贴金额370万元，确保困难群体“应保尽保”。

（二）深化创新驱动，经办服务效能更加强劲。一是创新医保业务下沉模式。整合“市—镇—村”三级医保资源，制定出台《荣成市医保专员管理制度》，选优配强31名科室骨干担任市级“医保专员”，建立“班子成员+业务科室+分包镇街”三级联动机制，定期赴基层医保站点开展“走流程、疏堵点、防风险”活动，在政策宣传、业务指导、问题处置等方面发挥专业特长，持续精准发力，破除难点梗阻，不断提高基层经办服务效能，努力为周边群众提供“就近办”医保服务。截至目前，已开展走访活动25次，举办“医保明白人”政策培训会5次，协调解决系统操作、联网结算、业务权限等问题32个。二是创新生育津贴领取模式。以“高效办成一件事”为抓手，扎实推进生育“免申即享”工作，坚持“上级技术指导+现场问题处置”双管齐下，引导全市7家公立医疗机构加快推进系统改造，开辟生育待遇“网上办”渠道，进一步促进生育津贴发放标准化、便捷化，实现参保职工生育待遇“零跑腿、零材料、立即享”。目前，已完成生育待遇审核1947人次，发放生育津贴3429万元。三是创新参保扩面工作模式。以市政府名义召开全市基本医疗保险参保扩面工作会议，制定《2025年荣成市基本医疗保险参保扩面工作实施方案》，采取“每周调度、半月提醒、月度通报”等方式，进一步明确任务分工，压实工作职责，提高各级各部门工作积极性和主动性。学生方面，联合教体部门，组织全市学校召开家长会115场、主题班会1200余场，印发《致学生家长的一封信》《学生参保回执单》等资料10万多份，利用班级会、家长会、家庭随访等多种形式，引导学生家长知晓政策、尽早缴费。目前，全市学生共参保6.03万人，较去年同期增加8%。新生儿方面，会同卫健部门加快推动新生儿“出生一件事”集成化办理，在妇幼保健院、石岛人民医院等医疗机构建立产妇“入院—住院—出院”新生儿参保告知制度，发放《新生儿参保操作指南》2000多份，同步加强医护人员政策培训，协助指导广大家长及时缴费，真正实现新生儿“落地即参保”。截至目前，全市2107名新生儿全部实现“应保尽保”。农村居民方面，深入开展“数据找人”专项行动，上线应用省级参保扩面精细化管理系统，与公安、民政、残联等部门建立信息共享机制，完成摸排各类数据3.67万条，新增外来务工、老年人等村居参保人员2135名，持续扩大参保群体覆盖面。截至10月中旬，全市共缴费12.6万人，占威海市总缴费人数的28.86%，较去年同期增加4万人,并在今年6月份成功入选省级基本医保参保扩面“揭榜挂帅”项目，威海唯一。四是创新医院医保服务提升模式。深入开展医疗机构医保服务能力提升行动，发动业务骨干分包落实43家定点医疗机构，定期下沉一线、现场走访，强化业务指导，收集意见建议，建立问题清单，抓好整改落实，切实为医疗机构“出谋划策、排忧解难”。目前，已开展活动3轮，解决药品集采、医保编码等问题32个。

（三）立足职能优势，服务大局效果更加明显。一是深化医疗改革，做好创新文章。围绕“医院精管理、群众降负担、医保提质效”的目标，纵深推进DRG付费方式改革，组织人民医院、中医院等18家医疗机构，赴广东省中医院、广州市中西医结合医院等省外先进医疗机构进行实地培训，邀请威海市专家举办DRG专题培训班4期，重点解读结算清单上传、病种分组、病案首页质控管理等8项高频政策，累计培训200多人次，不断提升医院运行管理水平。同时，建立基金运行智能分析模式，利用大数据技术实时掌握肺恶性肿瘤、脑梗死等4697个病种就医分布情况，会同卫健部门提升重点专科诊疗水平，有力保障参保人员就医费用。截至9月底，县域内住院达到6.36万人次，较去年同期增长3.18%；荣成以外医院报销费用4.09亿元，较去年同期下降1.49%，患者外出就医趋势得到有效缓解，我市医疗集团改革效果初步显现。二是积极对上沟通，做强资金文章。瞄定“争取资金、支持发展”目标不放松，主动与上级业务部门沟通，聚焦医院需求，加强对接频次，切实以资金“硬举措”助力医疗机构高质量发展。目前，成功获批2023年DRG年终清算结余资金2.5亿元，较上年度增加8000万元；争取到中医类医保指标8335万元，较上年度增加2110万元；争取到中医、精神类、“两病”防控等上级无偿资金1018万元，较去年同期实现“零突破”，数额位居威海首位。同时，每月向威海市局足额申请医保基金，及时为医疗机构结算相关费用，保障医院正常运行。截至9月底，累计结算拨付各定点医疗机构费用3.83亿元，有效缓解了医院资金垫付压力。三是助力企业发展，做优扶持文章。持续开展“医保助企”专项行动，深化“产销对接”链式思维，为医药企业发展破难点、疏梗阻，提供有力支撑，引导俚岛红曲中药饮片公司与和田、康平等大型医药连锁“牵线搭桥”，推动红曲米系列产品入驻三明集采联盟（全国）中药交易平台，实现全国公立医院“一网采购”，产品销量持续提升，不断满足“三高”患者需求。

（四）狠抓稽核检查，基金安全屏障更加牢固。一是建立部门协作机制。结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，联合卫健、市场监管等部门召开医保基金监管联席会议2次，牵头制定《2024年荣成市医保基金监管联合执法检查方案》，完善线索移交、案件联查等工作机制，开展“双随机、一公开”执法检查行动5次，确保定点医疗机构违规行为发现及时、处置到位。截至目前，共检查定点医药机构442家，追回违规医保基金37.59万元，行政处罚15.08万元。其中，对15家违规药店予以中止协议1个月处理，约谈整改4家，利用微信公众号公开曝光30家。二是强化分类监督管理。一方面，坚持内部挖潜，印发《2024年度定点医疗机构开展医保基金使用问题自查自纠的通知》，每周督导调度，每月整理上报，同步汇总省、市各级检查过程中发现的340条共性问题，制定《定点医疗机构常见问题清单》，引导各医院对号入座、举一反三，真正实现“以查促改”。截至目前，共有30家医院主动退回医保基金15.8万元。另一方面，引入专业力量，聚焦临床、检验、医药学等领域专业人才，面向全市医疗机构遴选专家122名，建立稽核专家库，抽调20名专家参与病历审核、异地检查等行动4次，整改门诊慢特病、DRG住院、普通门诊等问题64个，不断提升基金监管专业化、规范化水平。三是营造浓厚宣传氛围。4月份，举办“医保基金监管集中宣传月”活动，联合融媒体中心开设《医保在线》《骗保危机》等专题栏目6期，发动“阳光医保”志愿宣讲团赴村居、社区、集市等基层阵地举办宣讲27场，组织各定点医药机构通过印发明白纸、显示屏滚动播放等方式开展宣传活动50多场，发放海报、明白纸等宣传材料6000多份，督促相关医药机构依规守法，掀起“人人参与监管、共守基金安全”宣传热潮，相关经验做法入选《山东省稽核工作情况通报》，“信用+医保”的新型基金监管模式经验做法在新华网首页发布，并在全省医保系统推广学习。

二、2025年工作思路

（一）服务大局“抓改革”，增强经济社会发展动力。以支持紧密型县域医共体改革为主线，主动发挥职能优势，精准靠前服务，做优做强“医保支付改革、优化提升长护险”两篇文章，全力以赴助力我市经济社会高质量发展。一是创新思路，扎实推进医保支付方式改革。争取上级支持，在威海市率先开展紧密型医共体医保支付方式改革试点，根据以人民医院、中医院、石岛人民医院为中心的三大医共体改革片区，指导医共体建立与医保总额付费相适应的内部管理机制，对医共体基金指标实行总额预算、打包付费，统筹做好医保领域组织领导、政策落实、指标分配、结算拨付等工作，稳步提高县域内医保基金使用占比，不断增强医保资金县域内使用效能。二是双向发力，提高长护保险服务质效。围绕失能群体待遇“服务更加精准、评估更加科学”，一方面，深化提升职工长期护理保险，依托万福苑、泰康人寿等专业机构，实施“护理机构承办+商保机构参与”双轮驱动，健全失能等级评估、护理服务、待遇拨付等配套制度，努力为失能人员提供便捷、规范、专业的长护险经办服务。另一方面，按照上级统一部署，启动实施居民长期护理保险试点摸底工作，11月底之前制定人员机构工作方案，确保从2026年起全面推广。

（二）聚焦需求“夯根基”，提高群众待遇保障水平。聚焦药品集采、参保扩面、医院医保政策落实等群众关心、社会关切的重点领域，抓突破、优举措、补短板，着力构建“群众认可高、社会反响好”服务新格局。一是围绕降价提质，确保惠民利民。①药品价格方面，创新开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，建立药品“同城比价”动态监测机制，每周从省级集采平台、集中带量采购、定点零售药店等三个层面“随机抽查、实时监测”不少于50种常备药品价格走向趋势，与美团、饿了么等网络销售平台“即送价”进行比对分析，督促高价异常、增幅较大的药店主动整改，引导药品价格回归合理区间。②药品配备方面，持续开展“集采药品进基层”活动，探索建立医保基金预付、减免质量保证金、信用评价等多种激励机制，鼓励燕喜堂、康平、美辰等基础较好、条件成熟的大型连锁药店积极参与，年内新增“集采药品示范点”15家，总数达到71家，常用药品扩大到200种以上，力争年底前全市集采药品总数达到900种以上，医用耗材50大类。二是坚持多元协同，巩固参保成果。深入实施全民参保计划，联合教体、税务以及各镇街，根据在校学生、新业态人员、农村居民等不同特点的群体，探索推行“学生参保一件事”“新业态群体一条短信法”“村情参保地图”等有效模式，并依托电视、短视频、志愿服务等宣传载体，筹备策划“医保政策基层行”等“线上+线下”宣讲会60场以上，认真解读待遇等待期调整、连续参保激励等新调整政策，引导群众尽早投保，进一步拓宽基金收入渠道，力争年内全市参保率达到98%，居民医保基金收入达到3亿元以上，同步总结经验做法，争取入选省级“参保扩面集中宣传月”典型案例。三是抓好政策执行，提高保障水平。①提高门诊统筹保障水平。按照上级要求，将参保居民在基层医疗机构普通门诊报销比例由50%提高到65%，居民“两病”门诊报销比例由70%提高到75%，并指导基层卫生院加强门诊统筹服务能力建设，不断提高群众就医结算便捷度。②结合国家医保局印发的DRG2.0版分组方案，主动对接上级医保部门，指导医疗机构认真研究重症医学、血液免疫、肿瘤等13个学科分组规则，做好编码对应、结算清单上传、特例单议申报等工作，不断提升DRG付费改革的科学性、合理性和精准性。③针对个别异地医院出现住院报销“欠条”事件，根据上级统一要求，与财政部门健全完善医保预付金管理办法，明确申请、核定、拨付、结算等工作流程，通过提前拨付部分医保资金，协助医疗机构缓解垫付医疗费用垫支压力，确保医疗服务的连续性和稳定性。同时，强化风险防范意识，与定点医疗机构建立医保基金预警机制，畅通信息反馈渠道，采取每周调度、每月汇总、每季度分析等方式，实时掌握各医院医保基金结算、拨付、使用、预留等情况，同步加大向上对接力度，争取上级基金扶持，进一步缓解医院资金压力，确保群众看病就医待遇不受影响。

（三）多措并举“优服务”，构建高效便民经办体系。聚焦群众业务办理的难点堵点，创新思路、多向发力，推动医保服务由“能办、会办”向“好办、快办”转变。一是创新开展“信用就医”，实现“无感支付”。持续放大“信用+医保”优势，以人民医院、中医院、石岛人民医院为试点，探索与交通银行搭建“医银合作”平台，制定推进方案，对AAA、AA、A级的不同信用等级的群众，分类别授予相应的银行信用支付额度，年内打造门诊报销、床旁结算、CT检查等6个“先诊疗后付费”就医新场景，争取覆盖群体达到5万人以上，进一步减少环节、缩短时间、提高效率，解决群众住院看病“排队多、来回跑”问题。二是持续深化“数据赋能”，实现“智能经办”。以“数据提速、服务提质”为目标，持续拓宽“高效办成一件事”服务场景，计划打造“长护险申报一件事”“手工报销一件事”等2类服务事项，联合民政、卫健等部门制定工作方案、联办事项清单、业务流程图等，同步上线使用“泰照护”掌办APP、“OCR智能零星报销系统”，对群众报送的病历、发票等材料进行“智能识别、实时上传”，并建立健全“线上受理—科室初审—三级复核”全链条闭环式审核机制，力争申报周期缩短60%以上，申报材料精简30%以上，费用拨付时限压减10个工作日以上，不断提高经办服务智能化、信息化水平。三是聚力打造“示范标杆”，实现“全域通办”。以提升镇街、村居两级医保服务效能为目标，按照“重点推进、打造精品”原则，扎实推进标准化医保工作站（点）“强基提质”行动，围绕站点建设、服务运行、日常管理、群众满意等4个方面制定评价标准，抓好业务下放、人员配置、规范运行等各项工作，年内打造医院、镇街便民服务中心等标准化工作站3个，创建农村、社区等标准化工作点8个，并争创省级“群众满意标准化服务站”，着力构建“以点带面、整域提升”基层医保服务体系。四是紧密夯实“服务基础”，实现“能力提升”。按照“服务更规范、能力再提升”原则，开展医院医保服务能力综合提升行动，重点实施惠民政策宣传、药品耗材集采、经办系统改造、门诊慢病结算、医保工作站建设等5大提升工程，持续优化“全方位指导+差异化抽查”工作机制，年内开展培训活动不少于3次，打造威海市级“医院医保服务示范点”4个，争创省级典型案例2个，推动医院医保管理由“差异”向“统一”转变。

（四）严守底线“防风险”，筑牢基金监管安全基石。针对医保领域“涉及群体多、覆盖范围广”的实际，始终将维护基金安全贯穿工作始终，牢牢守住“一排底线”，确保医保领域安全形势稳定可控。一是健全风险防控机制。对外，针对镇街、乡镇卫生院等基层医保经办人员岗位调整快、泄密风险高的情况，聚焦“关键岗位、关键人员、关键业务”，启动实施“冗余账户”排查工作，及时清理一批“僵尸”账号，严格控制新增数量，全面筑牢基金收支、使用“第一防线”。对内，开展“抓重点、防风险”行动，年内搭建“内控审计大数据分析模型”，将医保补缴记账、个人账户拨付等6项等风险较高、隐蔽性强的业务全部“数字建模”，实行“线上监管”，建立问题台账，压实责任科室，每月动态清零，进一步降低基金拨付风险，维护基金的平稳运行。二是狠抓医保基金监管。①针对定点医疗机构及其工作人员在涉嫌套取基金、违规使用基金等违纪违法行为，探索与市纪检派驻组构建“医保+纪检”联合监督模式，建立疑点预警、线索移交、联动办案等信息贯通机制，定期召开联席会议，研判存在问题，制定预防措施，实现“事前提醒、事中处置、事后复盘”全链条监管。积极发挥医保基金监管联席会议牵头作用，持续开展打击欺诈骗保专项整治，与卫健、公安、市场监管等部门协调联动，重点围绕民营医疗机构、种植牙集采、上级检查反馈易发多发等领域实施分类施策、精准监管，年内开展专项稽核、随机检查等行动不少于6次，督促医院开展自查自纠行动3轮以上，严厉打击重复收费、超限用药、“挂床住院”等违法违规行为，力争实现638家定点医药机构监督检查全覆盖。②聚焦药品使用这个“关键领域”，一方面，集中开展医保外配处方使用专项治理，将定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保行动，对门诊慢性病、特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药等开方药品进行专项检查，杜绝“虚假开方”情况发生。另一方面，组织全市定点医药机构开展药品追溯码采集工作，为各类药品赋予“专属二维码”，通过系统扫描，对药品在生产、流通、销售等环节实行精准管理、跟踪追溯，为基金监管提供有力数据支撑。③按照国家、省关于定点医药机构医保信用评价有关要求，持续深化“信用+医保”体系建设，推进定点医药机构、医保医师信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入医保信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对违规责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格，推动定点医药机构、医保医师认真履行医保基金使用主体责任、规范使用行为，进一步防止基金流失、守护基金安全。