问:孙局长,医保局作为重要的民生保障部门,承担的任务惠及群众、关乎百姓,请您给我们介绍一下去年以来医保部门都做了哪些工作?答:2024年,市医保局紧紧围绕市委市政府和上级医保部门工作部署,牢固树立以人民为中心发展思想,瞄定“八个质量更高”,持续深化“规范落实年”各项活动,提振精神、加压奋进、争先创优,统筹推进待遇保障、经办服务、基金监管等重点工作落地见效。(一)强化政策执行,待遇保障基础更加坚实。
访谈时间:2025年1月14日
主题嘉宾:党组书记 局长 孙燕涛 医保中心主任 乔建友
问:孙局长,医保局作为重要的民生保障部门,承担的任务惠及群众、关乎百姓,请您给我们介绍一下去年以来医保部门都做了哪些工作?
答:2024年,市医保局紧紧围绕市委市政府和上级医保部门工作部署,牢固树立以人民为中心发展思想,瞄定“八个质量更高”,持续深化“规范落实年”各项活动,提振精神、加压奋进、争先创优,统筹推进待遇保障、经办服务、基金监管等重点工作落地见效。
(一)强化政策执行,待遇保障基础更加坚实。门诊统筹方面,自2024年1月起,我市严格按照省、市统一部署,深化职工门诊共济保障机制改革,联合卫健部门,在全市公立医疗机构开设便民门诊结算窗口,增加便民门诊医师,加快升级改造门诊联网结算系统,搭建人民医院、中医院、东城区卫生服务中心等市镇两级电子处方流转平台32个,覆盖率达到100%,设立符合条件的门诊统筹药店149家,打造“联网结算+帮办代办”等功能于一体的村级卫生室445家,着力构建“市—镇—村”三级门诊经办服务网络,切实为群众提供“就医—购药—报销”等“一站式”服务。截至目前,累计结算电子处方1.14万人次,报销费用156万元;全市普通门诊就医结算67.17万人次,同比增长344.53%;报销普通门诊费用5844.58万元,同比增长560.62%。门诊慢特病方面,按照省级统一部署,自2024年1月1日起,我市执行全省统一的50个门诊慢特病病种和认定标准,原有超出山东省基本病种目录范围的病种相关费用纳入普通门诊保障待遇支付范围,参保人员可在定点医疗机构直接申请、认定和备案,发生的符合规定的费用在定点医院直接联网结算,其中,50个病种在省内均可实现联网结算,极大提升工作效率。去年以来,我市居民两病(高血压、糖尿病)备案患者达到3.2万人,报销费用900多万元。
(二)深化创新驱动,经办服务效能更加强劲。生育津贴方面,打破以往生育津贴发放“提报材料多、审批时间慢”的局限,引导全市7家公立医疗机构加快系统改造升级,开辟生育津贴“网上办”渠道,建立“数据直报—在线审核—自动拨付”联审机制,实时监测费用拨付情况,让参保职工不出医院就能实现生育津贴“免申即享”。去年共完成生育待遇审核2317人次,发放生育津贴4080万元。异地就医联网结算方面,聚焦参保群众“出市跨省”就医需求,积极推进异地就医联网结算,引导全市43家定点医疗机构全部接入国家异地就医联网结算平台,开通异地就医直接结算功能,实现省内、省外住院费用直接联网结算,冠心病、病毒性肝炎等10种门诊慢特病费用跨省联网结算,不断减轻患者异地就医负担。截至目前,共联网结算4.64万人次,报销费用4.09亿元。
(三)立足职能优势,服务大局效果更加明显。一是以深化医疗改革为主线,做好创新文章。围绕“医院精管理、群众降负担、医保提质效”的目标,纵深推进DRG付费方式改革,组织18家条件成熟、能力较强的医疗机构赴广州市进行实地培训,邀请烟台、威海等专家举办DRG专题培训班4期,重点解读结算清单上传、病种分组、病案首页质控管理等8项高频政策,累计培训300多人次,不断提升医院运行管理水平。同时,建立基金运行智能分析模式,每季度有针对性向各医疗机构推送《医保指标使用情况提示单》,提出改进意见,引导其主动降低治疗成本,提升急难危重病人的诊治能力,增强医保基金使用效益。2024年,我市县域内住院8.41万人次,较去年同期分别增加0.8%;荣成以外医院报销医疗费用5.32亿元,较去年同期下降2.3%,患者外出就医趋势得到有效缓解,我市医疗集团改革效果初步显现。二是以守护全民健康为底线,做实参保文章。深入实施“全民参保”计划,召开全市基本医疗保险参保扩面工作会议,建立“班子成员分包镇街+中层干部分包村居”工作机制,采取“每周调度、半月提醒、实地查看”等方式,抓好督导调度,解决存在问题,强力推进参保扩面工作落地落细。2024年,全市居民医保共缴费38万人,参保率达到98%以上,并在去年6月份成功入选省级基本医保参保扩面“揭榜挂帅”项目,顺利通过上级验收,全省仅10个,威海唯一。
(四)狠抓稽核检查,基金安全防线更加牢固。一是部门联动,增强监管“硬实力”。结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作,深入推进“一行业一重点”专项整治,联合卫健、市场监管等部门召开全市医保基金监管联席会议2次,牵头制定《2024年荣成市医保基金监管联合执法检查方案》,完善线索移交、案件联查等工作机制,开展“双随机、一公开”执法检查、打击欺诈骗保“百日行动”等专项行动6次,全方位、广覆盖打击过度检查、重复收费等18类违规违法行为,确保定点医药机构违规行为发现及时、处置到位,形成“不敢违、不想违、不能违”强大震慑效应。截至目前,已完成全市定点医药机构检查“全覆盖”,处理违规医药机构60家,解除医保协议8家。二是分类施策,提升监管“精准性”。一方面,持续开展医院医保基金自查自纠行动,印发《2024年度定点医疗机构开展医保基金使用问题自查自纠的通知》和《定点医疗机构常见问题清单》,每周督导调度,每月整理上报,督促各医院对号入座、举一反三,真正实现“以查促改”。截至目前,共有30家医院主动退回违规医保基金69.93万元。另一方面,聚焦临床、检验、医药学等领域专业人才,面向全市医疗机构遴选专家122名,建立稽核专家库,抽调20名专家参与病历审核、异地检查等行动4次,整改门诊慢特病、DRG住院、普通门诊等问题64个,不断提升基金监管专业化、规范化水平。
问:乔主任,每年的1-4月份是灵活就业人员缴纳医保的集中缴费期,请您给我们介绍一下相关情况?
答:为进一步做好灵活就业人员医疗保险缴费工作,确保其医保权益的正常享受,近期,威海市发布了2025年度灵活就业人员医保缴费有关内容,明确了我市灵活就业人员的基本医疗保险缴费标准,具体如下:
1.按照上级统一规定,我市2025年度灵活就业人员的基本医疗保险缴费最低基数为4416元,待2024年度全口径城镇单位就业人员平均工资公布后,自公告的次月起,将按新的职工基本医疗保险缴费基数上下限执行。其中,按8%费率缴纳者不建立个人账户,每月需缴纳职工医保费(含生育保险)353.28元、大额医疗保险费1.25元、长期护理保险费1.25元,合计为355.78元/月,全年需缴纳4269.36元;按8%+2%缴纳者建立个人账户(2%部分即88.32元/月划入个人账户),本人需携带身份证原件先到所在医保经办机构变更参保登记到灵活就业人员记账专户后再缴费,每月需缴纳职工医保费(含生育保险)441.60元、大额医疗保险费1.25元、长期护理保险费1.25元,合计为444.10元/月,全年需缴纳5329.20元。
2.2025年参加职工基本医疗保险的灵活就业人员可自愿选择按年或按月连续缴费。上一年度12月份享受职工医保待遇的灵活就业人员于当年1至4月份一次性缴纳全年度职工医保费的,自当年1月1日起享受医保待遇,逾期缴纳的,按中断缴费的规定享受医保待遇。
3.灵活就业人员中断缴费的,自中断缴费的次月起暂停享受医保待遇。在中断缴费3个月(从中断缴费首月起算)内补缴的,自补齐的次月起恢复享受医保待遇;超过3个月补缴以及未补缴中断缴费部分的,自再次缴费满3个月(含缴费当月)后恢复享受医保待遇。
4.为不影响正常享受基本医疗保险待遇,市医保局建议灵活就业人员每年4月底前缴纳全年职工医保费。选择按月连续缴费的灵活就业人员应每月当月及时缴费,否则将影响其正常享受医保待遇。缴费渠道方面,参保人员可选择微信小程序、支付宝、“爱山东”App和“税务自助终端机”等缴费渠道办理。同时,为方便灵活就业人员查询职工基本医疗保险缴费历史,参保人缴费1—2个工作日后可通过微信或支付宝搜索“威海医保小程序”,实名认证后点击“职工医疗缴费查询”;也可通过“威海市医疗保障局官网—政务服务—医保个人网上服务”网办渠道查询。首次登录的参保人需先点击“注册”完成账号注册,登录账号后,点击“医疗保险—职工医疗缴费查询”模块查询职工医疗缴费历史。大家如有关于灵活就业人员缴费的其他问题,欢迎拨打医保局业务受理科电话进行咨询,咨询热线:7595931,7595961。
问:乔主任,近期有很多观众朋友咨询到外地就医报销的有关问题,请您在这里给我们解答一下?
答:为进一步提高参保人员异地就医便捷度,按照省、市统一部署,对我市参保人员异地就医政策予以优化,目的就在于实现参保人员在异地直接联网结算费用,提高服务效率,避免来回跑腿,切实减轻就医负担。
参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因,需到威海市行政区域以外连续居住6个月以上,应按规定向我市医保经办机构办理备案手续。参保人员办理异地长期居住备案后,在居住地就医发生的符合政策规定的医疗费用,按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。自备案的居住地转诊到参保地外其他地区就医的,按临时外出就医政策执行。参保人员在备案有效期内(备案未满6个月)确需回参保地就医的,可通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料,申请变更回参保地,享受与参保地同等的医保待遇,年度医疗费用累计计算;未提供上述有关证明材料,单纯采用个人承诺方式备案的,回参保地就医,视为临时外出就医,按临时外出就医政策执行。
另外,我市积极简化参保人员外出就医备案手续,提供掌办、网办、现场办等多种备案途径,方便参保人员异地直接联网报销。属于省内跨市临时就医的,不需要向医保经办机构备案,发生的治疗费用由经治医疗机构直接联网结算;属于跨省就医的,需按规定向医保经办机构备案办理联网结算备案手续。参保人员可通过国家医保服务平台、鲁医保、“威海医保”等手机小程序直接掌上办理备案手续,也可登录威海市医疗保障局官网通过医保个人网上服务办理,还可在市医保大厅、医院医保工作站等服务场所线下办理备案手续。大家如有关于异地就医的其他问题,欢迎拨打医保局电话进行咨询,咨询热线:7571193,7595931。
问:乔主任,请问我市生育保险的主要内容有哪些?
答:按照《中共威海市委 威海市人民政府关于印发〈威海市优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案〉的通知》要求,为进一步完善参保人员生育医疗费保障政策,降低参保群众生育成本,提高参保人员生育医疗费用保障待遇,对部分生育政策进行了优化调整,具体如下:
1.参保居民在本市或我市行政区域外生育的,生育医疗费待遇标准统一为3000元/人。实际发生的生育医疗费用高于规定标准的,医保基金按规定标准支付,低于规定标准的,按实际发生费用支付。
2.参保职工在本市或我市行政区域外生育的,生育医疗费
待遇调整为由医保基金按比例支付,不设起付标准和待遇支付限额,政策范围内生育医疗费用的基金支付比例为100%。
3.参保人员因生育引起疾病的治疗费用仍纳入生育医疗费用,享受生育医疗费待遇。治疗羊水栓塞、产后出血(输血超过2个单位)以及生育时合并治疗其他疾病的,生育医疗费用和疾病治疗费用分别结算,分别享受生育医疗费待遇和基本医保住院待遇。在我市行政区域外生育的,生育医疗费用和疾病治疗费用的费用清单和发票应分别开具。
4.参加职工基本医保男职工的未就业配偶生育,未享受生育医疗费待遇的,其政策范围内生育医疗费用由基金按照50%的比例支付。
5.自2024年4月1日起,威海市正式将部分治疗性辅助生殖项目纳入基本医保基金门诊支付范围,相关项目个人先行自付比例为20%,起付标准、支付比例参照职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病政策执行,年度基金(含补充医疗保险)支付标准参保职工为15000元、参保居民为5000元。其它与治疗性辅助生殖相关的医疗服务项目及药品,按照职工和居民普通门诊报销政策执行。我市参保人享受门诊辅助生殖的报销需要同时满足三个条件:一是需要在二级及以上医疗机构确诊不孕不育;二是需要在威海市妇幼保健院备案“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”;三是需要在经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的定点医疗机构进行门诊治疗。大家如有关于生育方面的其他问题,欢迎拨打医保局医疗待遇审核科电话进行咨询,咨询热线:7523380。