当前位置:
首页
> 政民互动 > 在线访谈

市医疗保障局在线回答问题

问:王局长,医保局作为重要的民生保障部门,承担的任务惠及群众、关乎百姓,请您给我们介绍一下今年上半年医保部门都做了哪些工作?答:2024年上半年,市医保局紧紧围绕市委市政府和上级医保部门工作部署,牢固树立以人民为中心发展思想,以深化“规范落实年”活动为抓手,瞄定“八个质量更高”,提振精神、加压奋进、争先创优,统筹推进待遇保障、经办服务、基金监管等重点工作落地见效,努力在全市经济高质量发展大局...

访谈时间:2024年7月11日

主题嘉宾:党组书记 局长 王志刚 医疗保险事业中心主任 乔建友

访谈内容

市医疗保障局在线回答问题

问:王局长,医保局作为重要的民生保障部门,承担的任务惠及群众、关乎百姓,请您给我们介绍一下今年上半年医保部门都做了哪些工作?

答:2024年上半年,市医保局紧紧围绕市委市政府和上级医保部门工作部署,牢固树立以人民为中心发展思想,以深化“规范落实年”活动为抓手,瞄定“八个质量更高”,提振精神、加压奋进、争先创优,统筹推进待遇保障、经办服务、基金监管等重点工作落地见效,努力在全市经济高质量发展大局中打造医保新亮点、激活医保新动能、彰显医保新形象。

(一)推动政策落地,待遇保障基础更加坚实。根据省、市统一部署,聚焦门诊统筹改革这个“头号工程”,坚持问题导向,强化技术支撑,打破医院、药店处方流转“信息壁垒”,搭建人民医院、中医院、寻山街道卫生院等市镇两级电子处方流转平台30个,设立门诊统筹药店150家,开通48家村级卫生室门诊联网结算功能,着力构建“市—镇—村”三级门诊经办服务网络,实现门诊业务“不跑腿、就近办”。同时,联合卫健部门,督促全市公立医疗机构开设便民门诊结算窗口,增加便民门诊医师,进一步分流就诊患者,缓解门诊压力,同步升级改造门诊联网结算系统,为群众提供“就医—购药—报销”等“一站式”服务,极大提升就诊结算效率。截至6月底,累计服务参保群众26.91万人次,报销普通门诊费用1984.75万元。

(二)深化创新驱动,经办服务效能更加强劲。一是创新医保业务下沉模式。整合“市—镇—村”三级医保资源,制定出台《荣成市医保专员管理制度》,选优配强31名科室骨干担任市级“医保专员”,建立“班子成员+业务科室+分包镇街”三级联动机制,定期赴基层医保站点开展“走流程、疏堵点、防风险”活动,在政策宣传、业务指导、问题处置等方面发挥专业特长,持续精准发力,破除难点梗阻,不断提高基层经办服务效能,努力为周边群众提供“就近办”医保服务。截至目前,已开展走访活动11次,举办“医保明白人”政策培训会4次,协调解决系统操作、联网结算、业务权限等问题32个。二是创新生育津贴领取模式。以“高效办成一件事”为抓手,扎实推进生育“免申即享”工作,坚持“上级技术指导+现场问题处置”双管齐下,引导全市7家公立医疗机构加快推进系统改造,开辟生育待遇“网上办”渠道,进一步促进生育津贴发放标准化、便捷化,实现参保职工生育待遇“零跑腿、零材料、立即享”。目前,已完成生育待遇审核1259人次,发放生育津贴1120.23万元。三是创新参保扩面工作模式。以入选省级基本医保参保扩面“揭榜挂帅”项目为契机,通过优化服务、部门协作、数据赋能等方式,多措并举提高群众参保意识,推动我市参保率再创新高。新生儿方面,加强与妇幼保健院、石岛人民医院沟通对接,建立新生儿出生参保一次性告知制度,进一步优化服务流程,精简申报材料,切实做好新生儿“落地参保”工作。今年上半年,我市1103名新生儿全部办理参保手续。新业态人员方面,联合税务、人社等部门开展“医保政策进万家”活动15次,发放宣传材料3万多份,同步发送参保提醒短信4742条,动员快递、外卖、网约车、个体工商户等群体积极参保。目前,我市参加职工医保人数达到22.06万人,较去年同期增长5881人。农村居民方面,深入开展“数据找人”专项行动,上线应用省级参保扩面精细化管理系统,与公安、民政等部门建立信息共享机制,完成摸排各类数据2.84万条,新增外来务工、老年人等村居参保人员2135名,累计参保38.75万人,参保率持续位居威海前列。

(三)立足职能优势,服务大局效果更加明显。一是深化医疗改革,做好创新文章。围绕“医院精管理、群众降负担、医保提质效”的目标,纵深推进DRG付费方式改革,组织人民医院、中医院等18家医疗机构,赴广东省中医院、广州市中西医结合医院等省外先进医疗机构进行实地培训,邀请威海市专家举办DRG专题培训班4期,在荣成市第三人民医院召开全市DRG付费改革现场会,重点解读结算清单上传、病种分组、病案首页质控管理等8项高频政策,累计培训200多人次,不断提升医院运行管理水平。同时,建立基金运行智能分析模式,利用大数据技术实时掌握肺恶性肿瘤、脑梗死等4697个病种就医分布情况,会同卫健部门提升重点专科诊疗水平,有力保障参保人员就医费用。二是积极对上沟通,做强资金文章。瞄定“争取资金、支持发展”目标不放松,主动与上级业务部门沟通,聚焦医院需求,加强对接频次,成功获批2023年DRG年终清算结余资金2.5亿元,较上年度增加8000万元;争取到各类医保指标9106万元,较上年度增加1450万元,进一步助力医疗机构高质量发展。三是助力企业发展,做优扶持文章。持续开展“医保助企”专项行动,为医疗机构、医药企业发展破难点、疏梗阻,提供有力支撑。一方面,深入开展医疗机构医保服务能力提升行动,发动业务骨干分包落实43家定点医疗机构,定期下沉一线、现场走访,收集意见建议,建立问题清单,抓好整改落实,强化业务指导,切实为医疗机构“出谋划策、排忧解难”。目前,已开展活动3轮,解决药品集采、医保编码等问题21个。另一方面,深化“产销对接”链式思维,引导俚岛红曲中药饮片公司与和田、康平等大型医药连锁“牵线搭桥”,推动红曲米系列产品入驻三明集采联盟(全国)中药交易平台,实现全国公立医院“一网采购”,产品销量持续提升,不断满足“三高”患者需求。

(四)狠抓稽核检查,基金安全屏障更加牢固。一是建立部门协作机制。结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作,牵头制定《2024年医保基金监管联合执法检查方案》,联合卫健、市场监管等部门召开医保基金监管联席会议2次,完善线索移交、案件联查等6项工作机制,深入开展“双随机、一公开”执法检查行动5次,积极参与中医日间病房和生育保险专项稽核行动,确保定点医疗机构违规行为发现及时、处置到位。截至目前,共检查定点药店、诊所333家,其中对9家违规定点医药机构予以中止协议1个月处理;对3家医院予以行政处罚,追回违规金额2.35万元。二是强化分类监督管理。一方面,坚持内部挖潜,印发《2024年度定点医疗机构开展医保基金使用问题自查自纠的通知》,每周督导调度,每月整理上报,同步汇总省、市各级检查过程中发现的340条共性问题,制定《定点医疗机构常见问题清单》,引导各医院对号入座、举一反三,真正实现“以查促改”。截至目前,共有18家医院主动退回医保基金11.51万元。另一方面,引入专业力量,聚焦临床、检验、医药学等领域专业人才,面向全市医疗机构遴选专家122名,建立稽核专家库,抽调20名专家参与病历审核、异地检查等行动4次,整改门诊慢特病、DRG住院、普通门诊等问题48个,不断提升基金监管专业化、规范化水平。三是营造浓厚宣传氛围。4月份,举办“医保基金监管集中宣传月”活动,联合融媒体中心开设《医保在线》《骗保危机》等专题栏目6期,发动“阳光医保”志愿宣讲团赴村居、社区、集市等基层阵地举办宣讲17场,组织各定点医药机构通过印发明白纸、显示屏滚动播放等方式开展宣传活动50多场,发放海报、明白纸等宣传材料5000多份,督促相关医药机构依规守法,掀起“人人参与监管、共守基金安全”宣传热潮,相关经验做法入选《山东省稽核工作情况通报》,在全省医保系统推广学习。

问:王局长,近期医保部门陆续开展“集采药品进基层”活动,请您给大家介绍一下具体情况?

答:根据威海市“集采药品进基层”活动要求,我市选定了基础条件好、群众认可高的374家村卫生室、205家定点零售药店、2家民营医院参加活动,目的就是以药品“降价提质”为目标,通过设立“家门口”药品销售场所,方便群众就近购买“价格便宜、质量较优”的药品。

参加“集采药品进基层”活动的单位,均参照“五统一”原则进行升级改造,即:统一设置销售专柜(区),规范集采药品管理;统一采用双标签公示药品价格(集采药品中选价格、销售价格),确保价格信息公开透明;统一优先配备高血压、糖尿病等慢特病用药,满足群众日常需求;统一进行销售价格承诺(零差率),切实减轻群众购药负担;统一公布医保部门咨询投诉电话,接受社会监督。同时,按照上级规定,在山东市场销售供应的国家和省级组织集采中选药品中,我们遴选确定了159个品种纳入进基层活动范围,同步实行动态调整,督促企业按不高于集采中选价格供应。原则上门诊统筹零售药店配备集采药品不得少于70个品种,其他零售药店、民营医院不得少于50个品种,村卫生室不得少于30个品种。目前,已打造了燕喜堂、康平、百草堂等“集采药品进基层示范点”56处,累计落地国家、省36批次集采药品787种、耗材32大类,平均降幅50%以上,减轻群众经济负担3亿多元。同时,设立“双通道”药店4处,储备国谈、重特大疾病、两病等药品168种,实现了“同城药品,多种选择”,提高群众购药的便捷度。

问:乔主任,最近有很多群众咨询如何申请长期护理保险,请您为大家来介绍一下具体流程都有哪些?  

答:职工长期护理保险覆盖我市所有参保职工。凡是连续足额缴纳长期护理保险费和对应职工基本医疗保险并享受职工基本医保待遇的参保职工,因年老、疾病、伤残导致长期失能,生活不能自理,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上,病情基本稳定需要长期护理服务的,可以按规定申请长期护理保险待遇。

符合条件的职工,由本人或其近亲属到医保局服务大厅进行书面申请。申请时应当提交下列材料:

1.申请人身份证、社会保障卡的原件及复印件。

2.代办人(近亲属)身份证原件及复印件。

3.申请人相关疾病最初发病的住院病历和最后一次治疗的住院病历。

4.申请人1寸或2寸免冠彩色照片,全身裸露四肢5寸照片。

5.申请人如有残疾人证原件及复印件。

6.长期护理失能等级评估申请表、长期护理失能等级自评表。

具体流程是为参保职工提出申请,由医保经办机构进行受理,在每季度第二个月由上级部门统一组织开展入户鉴定,每季度末出具鉴定结论,将符合条件的人员纳入护理待遇享受范围。另外,为方便在养老机构集中居住的老年人申请护理保险待遇,我们在万福苑养老护理院等机构设立了医保工作站,有需要的群众可就近办理。大家如有其他问题,欢迎拨打医保局医疗保险与救助科电话进行咨询,咨询热线:7571193。

问:好,那么请乔主任再给我们介绍一下,目前职工长期护理险的待遇都有哪些?

答:按照长期护理失能等级评估结论,被鉴定人鉴定为重度失能(医疗专护),待遇享受为200元/天;被鉴定人鉴定为重度失能I级-III级(完全护理依赖),待遇享受为40元/天(医疗护理待遇20元/天,生活照料待遇20元/天);被鉴定人鉴定为中度失能(大部分护理依赖),待遇享受为30元/天(医疗护理待遇15元/天,生活照料待遇15元/天);被鉴定人鉴定为轻度失能(部分护理依赖)、未达级以及其他三类结论,不享受待遇。

目前,长期护理险的护理服务形式分为机构护理和居家护理。机构护理是指失能人员入住定点护理机构,由该机构提供长期24小时连续护理服务的护理服务形式。居家护理是指失能人员居家生活期间,医疗护理服务由定点护理机构上门提供,生活照料服务由定点护理机构上门提供或近亲属自行提供的护理服务形式。另外,参保人在住院期间只享受居家护理生活照料待遇,医疗专护按完全护理依赖生活照料标准执行。享受民政重度残疾护理补贴人员,按照民政一、二级重度残疾护理标准,每月从参保人员个人结算的生活照料待遇中扣减。

问:乔主任,请您为我们介绍一下目前我市职工及居民享受生育待遇需要满足的条件都有哪些?

答:生育待遇享受分为职工医保和居民医保两种类型,下面为大家简单介绍一下:

(一)职工医保方面:参保人生育当月已缴费(含视为连续缴费)并且生育时连续缴费满1年的,可按规定领取生育津贴;职工生育当月已缴费但生育时连续缴费不满1年的,可延续缴费至满1年后,按规定补领生育津贴。生育后延续缴费期间出现中断,不再重新计算连续缴费的时间,医保基金不予补支生育津贴。需要注意的是,职工在领取失业金期间享受基本医疗待遇及生育医疗费待遇,但不享受生育津贴待遇。

(二)居民医保方面:参保居民生育时已连续缴费一年以上且正常享受生育当年居民基本医疗保险待遇的,按规定享受孕期检查费和生育医疗费待遇,不享受生育津贴及计划生育手术费待遇。在这里大家需要注意:居民医保享受生育待遇“一年以上”是指生育当年及以前连续缴费至少两年,仅生育当年缴纳居民基本医疗保险是无法享受生育待遇的。

问:好的,那请您再为我们讲解一下满足这些享受生育待遇条件的基础上,参保群众享受到这些待遇的具体内容包括哪些呢?  

答:为更好地保障我市参保人员的生育待遇,降低参保群众生育成本,根据威海市有关规定,对生育保险待遇进行了优化完善,主要包括以下几个方面:

1.参保人员在威海市内生育的,孕期检查待遇统一执行800元/人的标准,不再统一设定具体的孕检项目。参保人在威海市外生育的,其孕期检查费按照“威海市生育保险怀孕检查基本项目”结算。

2.参保职工在本市或我市行政区域外生育的,生育医疗费待遇调整为由医保基金按比例支付,不设起付标准和待遇支付限额,政策范围内生育医疗费用的基金支付比例为100%。参保职工生育津贴的支付期限为:符合规定的情况下,正常产生育的享受98天生育津贴;难产的增加15天生育津贴;多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴;怀孕4个月(含4个月)以上流产、引产的享受42天生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发,由医疗保险经办部门审核通过后发放。机关事业单位参保人员生育津贴按照原渠道解决。

3.参保居民在本市或我市行政区域外生育的,生育医疗费待遇标准统一为3000元/人。实际发生的生育医疗费用高于规定标准的,医保基金按规定标准支付,低于规定标准的,按实际发生费用支付。大家如有生育方面其他问题,欢迎拨打医保局医疗待遇审核科电话进行咨询,咨询热线:7523380。