荣成市医保局2023年工作总结及2024年工作思路

一、2023年工作总结

今年以来，荣成市医保局紧紧围绕市委市政府工作部署，牢固树立以人民为中心发展思想，统筹推进待遇保障、经办服务、服务大局、基金监管等重点工作，担当作为、争先进位，为奋力建设“深蓝、零碳、精致、幸福”现代化新荣成贡献“医保力量”。

一、聚焦主责主业，深化创新驱动，在改革攻坚上彰显“医保智慧”

以构建多层次医疗保障体系为目标，瞄定支付方式改革、信息化建设、门诊联网结算等关键节点，高标准、高起点推动各项工作落实到位。一是深化医保支付方式改革。深入开展DRG付费方式改革试点，指导符合条件的医疗机构做好病案结算清单数据整理、疾病分类与代码上传等基础工作，进一步降低医疗成本，提高诊疗水平。今年，我市新增妇幼保健院、眼科医院等DRG付费管理医疗机构11家，累计达到37家，数量威海最多，推动了参保患者住院费用和就医负担“双减”目标落地见效。二是优化看病就医结算流程。协调支付宝、工商银行等第三方机构，创新医保电子凭证移动支付应用场景，将取号、候诊、结算等多个流程全部纳入“一个平台”，打造了荣成市人民医院、中医院等7家医保电子凭证全流程应用试点医院，成功通过国家医保局实地验收，进一步拓宽结算渠道，减少缴费时间，实现群众就医结算“码上办”。三是强化院端信息化建设。以群众看病就医不够便利专项整治为出发点，聚焦患者看病就医需求，协调人民医院、石岛人民医院等5家公立医院，开通诊间结算、床旁入院、出院结算功能，切实提升群众看病就医体验与满意度。扎实推进跨省异地就医结算，目前44家定点医疗机构已全部实现省内外住院、普通门诊、个人账户联网等结算功能，累计服务异地就医群众2万多人次，拨付医疗费用1.1亿元，有效解决了参保群众异地就医垫支负担重的问题。

二、紧扣发展形势，立足职能优势，在服务大局上贡献“医保力量”

按照“跳出医保看全市”思路，靠前服务、主动作为，重点做好“企业发展+资金扶持+乡村振兴”三篇文章，助力社会经济高质量发展。一是深化“医保助企”专项行动。打好政策扶持、产品挂网、远程帮办等“组合拳”，提高助企服务质效。目前，协助好当家海森药业，将乙肝清热解毒片纳入省级药械集采平台，实现全省公立医疗机构“一网采购”，产品销量同比增加11%；与荣成市人民医院、中医院深度合作，推动肾炎温阳胶囊、止血宝颗粒等2种产品进驻院端销售平台，弥补本土市场“销售空白”。依托威海、荣成药品供需对接会，引导俚岛红曲中药饮片公司与和田、康平、百草堂、等医药连锁“牵线搭桥”，产品销量增加10%。扎实推进引才“揭榜制”行动，协助达因药业引进山东大学、山东中医药大学等专业人才5名，满足企业人才需求；针对企业异地人员“挂靠参保”问题，主动上门问需，精准答疑解难，指导做好医保关系转移接续，有效解决了600多名驻外销售人员“后顾之忧”。此外，持续深化“信用+医保”体系建设，我市《信用赋能医保惠企便民》案例成功入选国家发展改革委“信用便民惠企应用典型案例”，成为省内唯一入选的县级医保部门。二是强化“资金赋能”专项工作。与威海市医保局沟通对接，重点扶持妇幼保健院、康宁医院等特色专科医疗机构，争取中医、妇幼、精神等专项扶持资金127万元；为中医院医共体争取中医类医保总额指标6225万元，较去年同期增加537万元，提高医院服务能力和保障水平。针对资助参保、门诊、住院救助等重点领域，积极向上争取，获批省级医疗救助补助资金507万元，确保困难群体救助到位。聚焦糖尿病、高血压等患者群体，加快对上协调，争取居民“两病”专项补助资金1016万元，数额威海最多。根据上年度医疗机构指标使用和年终考核情况，争取到年终清算结余资金1869万元，进一步助力医院高质量发展。三是落实乡村振兴专项任务。扎实推进医保领域乡村振兴各项工作，与民政、乡村振兴等部门紧密协作，动态更新医保帮扶对象参保情况，确保“应保尽保”。目前，累计兜底参保6409人，发放资助金额361万元。加强与民政部门联动配合，启动因病致贫重病患者依申请救助工作，广泛开展“政策找人”活动，将个人自负合规医疗费用超过2.7万元的1062人全部纳入管理范围，每月动态监测救助情况，切实减轻群众经济负担。目前，累计为20人办理救助手续，拨付救助金额30.5万元。

三、围绕风险防范，坚持多措并举，在基金监管上筑牢“医保防线”

以“保安全、守稳定”为目标，紧盯医保基金监管这个“关键点”，重拳出击、严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护群众看病就医“救命钱”。一是压实各方责任。以市政府名义召开全市医保基金监管联席会议，传达国家、省关于《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》等文件精神，进一步明确公安、卫健、市场监管等6个部门以及7家公立医疗机构工作职责，推动形成工作合力，筑牢基金监管安全防线。二是狠抓执法检查。按照“全域覆盖”目标，深入开展“双随机、一公开”执法检查行动，对全市590家定点药店、诊所进行实地检查，对40家违规药店、诊所暂停服务协议1-3个月，并扣减医保信用积分，公开曝光违规案例40起。根据威海市医保局《关于印发2023年威海市医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案》的通知，组织全市定点医药机构对2022年以来医保基金使用情况全面开展自查，共计退回违规医保基金21.75万元。根据2022年“双随机 、一公开”检查结果，对2家定点医药机构予以行政处罚，上缴罚款4.03万元。根据威海市医保局交办函、审计专项检查反馈问题线索，对部分医药机构开展专项检查，退回违规基金3676.71元。今年，在全省医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上，我市作为威海唯一县级市，围绕基金监管工作成效作书面交流。三是深化智能应用。加强智能监控系统建设，补充完善规则库数据3023条，大幅提高问题发现率和违规拦截率。定期对定点医药机构后台数据进行分析比对,对异常数据提前介入，对31家医院下发问题提醒函，主动追回违规基金69.17万元。

四、围绕群众满意，办好民生实事，在民之所盼上实现“医保有应”

聚焦群众所需所盼所想，结合群众满意度提升工作，迎难而上、真抓实干，着力解决好群众“急难愁盼”医保问题，真正以医保服务“大改进”推动群众满意“大提升”。一是解决“药品价格高”问题。以药品耗材“降价提质”为目标，扎实推进药品耗材集中带量集采，推动国家第八批、省际联盟中成药、口腔种植体等127种药品、8大类耗材集采中选结果落地我市，平均降幅均超过50%，累计集采药品总数已达487种，医用耗材26大类，节省群众费用300多万元。打造威高惠民药房、燕喜堂、海林等4家“双通道”药店，储备国谈、重特大疾病、两病等药品168种，超额完成省里既定目标，实现“同城药品，双向选择”，提高了群众购药便捷度。扎实推进“集采药品进基层”行动，高标准打造燕喜堂、康平、和田等46处“集采药品示范点”，将374家一体化村级卫生室纳入集采进基层站点，储备糖尿病、高血压等常用品种50多种，平均降价50%，打造群众“家门口”医药服务新模式。二是解决“基层服务有短板”问题。与卫健部门联合印发《定点医疗机构医疗保障工作规范实施细则》，打造荣成市人民医院、中医院和俚岛卫生院等首批医院医保服务能力提升示范点，优化改造8家乡镇卫生院“升级版”医保工作站，2家医疗机构被市局通报表扬，2家医院经验做法入选全市医疗机构医保服务创新工作案例。抢抓省级医保经办服务一体化建设契机，深入开展基层医保服务站点“提标赋能”行动，参照省级经办服务“标准化、规范化”提升标准，打造了爱莲湾、中医院、歌尔等3处医保服务站点，设立了曙光、玉兰等2处社区医保服务中心，创建了那香海、鸡鸣岛等一批“候鸟型”医保工作站，推动参保登记、异地就医备案等8项高频业务下沉基层、辐射一线，为参保群众解决联网结算、住院报销等问题461个。三是解决“报销比例低”问题。按照威海市统一部署，将参保居民高血压、糖尿病“两病”保障比例由60%提高到70%，将居民基层医疗机构政策范围内的住院费用报销比例提高到85%，严格落实职工、居民最新生育保险待遇政策，切实解决群众看病负担。深入推进门诊共济保障机制，建立“市—镇—村”三级联动模式，指导全市44家医疗机构、80家村级卫生室、241家定点零售药店全部开通普通门诊联网结算功能，累计服务群众12万人，报销普通门诊统筹费用962万元，着力构建群众咨询、买药、报销等“全链条”服务体系。今年，我市基本医疗领域群众满意度成绩继续位居威海市第一名。四是解决“政策宣传力度弱”问题。以全省医保系统“作风能力提升年”活动为抓手，深入开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”等活动，开展“进镇街、进学校、进社区、进农村、进企业”等“五进”活动，举办专题宣讲56次，发放各类宣传资料20万份，走访群众3万多人，解决问题165个。举办基本医保全民参保集中宣传月活动，扎实推进参保扩面行动，开设《医保在线》电视栏目6期，制作《医保政策你问我答》微信公众号37期，打造“医保流动宣传车”310辆，举办镇街、社区、学校参保扩面专题宣讲会36次，普及宣传参保缴费政策，引导广大群众重视医保、积极投保。截至目前，全市累计参加2024年居民医保13.52万人，全部完成省级下达5396人的参保扩面指标；积极对上沟通，推动我市基本医疗保险参保扩面、“医心为民 保驾护航”党建做法、基本医保全民参保集中宣传月活动等3个典型案例入选《山东医保经办情况》，在全省医保系统推广学习。

二、2024年工作思路

2024年，荣成市医疗保障局以打造“效率更高、服务更优、群众满意”的惠民医保为目标，创优实干，奋勇争先，重点实施“争荣誉、抓创新、强服务、保稳定”四项工程，全力推动我市医疗保障事业开新局、创佳绩。

一、树典型、塑亮点，全力向上对接争取上级荣誉

锚定“争一流，走在前，做表率”，全面对标先进，主动创新争优，为全省医保系统打造“荣成亮点”、创造“荣成经验”。

一是争创全国案例。紧盯国家、省医保经办系统“为民办实事”典型案例，总结提炼我市在服务外来人口、保障异地就医等方面经验做法，形成典型材料，争取1月底前入选省级案例，并适时推荐至国家医保局参与评选。

二是争当省级典型。①按照上级评选表彰要求，主动对接省、市医保部门，整理报送我市医保领域突出成绩和工作亮点，年内争取获批“山东省医疗保障工作先进集体”荣誉称号。②瞄定“县域医保管理服务一体化典型”省级“揭榜挂帅”项目，加快市级、镇街、村居、企业、高校“五位一体”医保经办网络建设，提高基层站点服务效能，力争12月底前通过省级验收。

二、抓改革、求突破，做好医保经办体系创新文章

着眼智能系统、基层站点等关键环节，创建“荣医办”服务品牌，创新服务方式，丰富服务内涵，提升服务水平。

一是探索“便民化”服务体系。①与移动公司合作，整合22个镇街、43家医院、74处村级卫生室等医保工作站基础数据，年内建设威海市首个“医保智能经办大数据监管平台”，增设智能导航、业务查询、远程监控等信息化功能，群众可通过微信公众号、手机客户端等方式，实时查询各基层站点地理位置、咨询电话、事项清单等基本信息，实现数据监测可视化、信息查询即时化、决策分析智能化。②深入贯彻落实《社会保险经办条例》，纵深推进“一件事”集成式改革，全力打造“无障碍”经办大厅。对参保登记、关系转接等21项高频业务，设立“一窗办”服务专区，通过数据共享、内部提取、承诺告知等方式，进一步压缩各类证明材料85%以上，推动“减证便民”向“无证利民”转变；对医保费用补缴、退休待遇核算等8项高风险业务，年内研发“医保管家”智能审核系统，同步建立“前台初审—科室再审—领导复审—系统终审”四级审管机制，形成“科室互动、数据互通”监管合力，最大程度减少风险隐患。③深化“互联网+医保”服务体系建设，以中医院、安云医院为试点，联合支付宝团队，建立“医保刷脸支付”结算平台，采用“人脸识别+实名验证”双重安全核验模式，通过“扫一次脸”即可完成挂号、就诊、结算等“一站式”业务办理，全面节省窗口排队时间和缴费环节。协调人民医院、妇幼保健院等5家公立医院，年内开通床旁入院和诊间结算功能，进一步优化就医流程，不断增强群众“无感就医”体验感和便捷度。

二是设立“多元化”服务站点。①抢抓夏季滨海旅游“火爆”有利时机，携手南京明月集团，5月底前打造那香海、鸡鸣岛、西霞口等“候鸟型”医保工作站，年内可辐射服务2万多名外地游客，解决外地来荣人员“医保之忧”。立足我市冬季“天鹅经济”旅游市场，联合俚岛卫生院、烟墩角社区共同打造集“天鹅家族”、千里山海等城市元素于一体的“医保小屋”，下放异地就医备案、门诊联网结算等11项业务，为广大摄影爱好者、抖音网红等外地人员现场办理，真正让医保服务“暖”起来。②加强与中国人寿保险公司合作，探索在港湾玄镇、人和朱口等镇街，高标准建设8家“商保助力·医保无忧”服务驿站，承办“助老扶残”“医点心意 保你满意”等6项特色活动，让老年人、困难人员、新生儿等重点群体享受到“家门口”医保服务。③依托工商银行网点多、覆盖广、服务便捷的优势，7月底前打造崖头支行、蜊江分理处等4处“医保加油站”，下放参保登记、待遇查询、医保电子凭证激活等21项业务至网点直接办理，着力构建“10分钟医保服务圈”。

三、聚主业、强担当，提高重点领域服务保障水平

按照“跳出医保看全市”思路，立足职能，发挥优势，主动作为，努力为全市社会经济发展贡献“医保力量”。

一是强化政策扶持，助力医疗机构发展。①主动融入全市绿色低碳高质量发展大局，重点支持中医技术传承创新，对疗效确切、体现中医特色优势的中医医疗服务项目，按照上级规定及时纳入医保支付范畴，促进中医技术发展应用；持续推进中医优势病种按病种收付费，将上级卫健部门遴选确定的中医优势病种及时纳入按病种收付费范围，严格落实上级收付费标准，提高中医诊疗能力。②以争取资金为目标，全力支持基层医疗机构特色专科发展。一方面，聚焦中医类专科发展需求，对中医、儿童、精神和传染类医疗机构予以医保总额控制指标倾斜，年内争取医保指标不少于6000万元，为中医类专科发展注入“资金动能”。另一方面，积极对接威海市医保局，争取上级支持，设立特色专科建设扶持专项资金，对基层医疗机构特色专科发展予以倾斜支持，助力基层医疗机构“快发展”。③结合医疗集团实体化运营，深化医保支付方式改革，纵深推进DRG付费工作，组织各成员单位深入研究DRG运行规则，定期分析各医院运行情况，提出指导意见。同时，灵活采取专家授课、外出考察、实地督导等方式，指导医疗机构做好病案结算清单数据整理、疾病分类与代码上传等基础工作，切实提高DRG运行管理水平。④围绕医疗机构“降成本、惠民生”，持续开展国家、省药品耗材集中带量采购，建立3家医共体牵头医院、26家成员单位药品集采监管机制，统筹抓好采购报量、集采进度、中选产品使用等“全链条”监测，有序推进中选结果在我市落地实施，力争明年集采药品总数达到600种以上，医用耗材30大类，年可降低医疗机构采购成本500多万元。深入推进“集采药品进基层”行动，3月底前完成401家一体化村级卫生室升级改造，6月底前打造13家民营医疗机构“药品销售示范点”，储备糖尿病、高血压等常用药品30种以上，年可降低药品价格50%，确保群众买到“放心药”。⑤全面推动实施医保领域乡村振兴战略，与民政、农业农村、残联等部门紧密配合，深入落实重特大疾病医疗保险和救助制度，分类做好低保、特困、防止返贫监测帮扶对象等兜底参保和医疗费用救助工作，及时将符合条件的因病致贫重病患者纳入医疗救助范围，强化高额医疗费用支出预警监测，早发现、早干预，确保年内争取省级医疗救助补助资金416万元，坚决筑牢医保领域兜底保障底线。

二是坚持多点突破，确保群众持续满意。①以获批国家发改委信用惠企便民典型案例为契机，深化“医保信用惠民商家联盟”建设，建立“优进劣出”动态调整机制，引导信用等级高、社会评价好的定点医药机构及时入驻，为不同信用等级的群众，提供中医针灸、口腔检查、购药半价等信用惠民商品，活动开展情况与年底考核挂钩，倒逼医药机构遵规守纪、积极参与。②深入推进定点医药机构异地联网扩面工作，年内将100家药店、144家诊所全部接入全国异地就医联网结算平台，力争实现全覆盖，确保群众医疗费用“即时结算”。③深入推进门诊共济保障，年内再开通122家定点零售药店、111家村级卫生室门诊统筹联网结算功能，争取开通比例达到50%以上，通过提高报销比例、增加支付限额等方式，逐步提高门诊保障水平，减轻群众看病负担。④紧盯村居、企业医保需求，探索成立“帮办专员”队伍，提高基层经办效能。一方面，建立“市—镇—村”三级“医保乡村专员”服务体系，选优配强一批“业务精通、群众认可”的医保骨干，实施市级定期下派、镇级轮流上岗、村级驻点代办“三级联动”，及时解决参保登记、医保关系转接、跨省费用结算等一批“急难愁盼”问题，不断提高参保群众幸福指数。另一方面，深入实施“荣归故里”计划，组建“医保驻企专员”队伍，采取划片包干、上门问需等方式，定期赴市级重点型企业“敲门走访”，在政策宣传、业务办理等方面给予全流程、全链条帮扶指导，做到“企业有呼、医保有应”。

三是发挥职能作用，支持企业高效发展。①以好当家海森药业为突破口，8月底前将乙肝清热解毒片等3类中成药进驻省际中药联盟互联网交易平台，实现全省公立医疗机构“一网采购”；10月底前指导企业入驻湖南省公共资源交易中心平台，持续稳定湘雅医院、湖南省第二人民医院等省外市场，进一步提高销售份额。②畅通校企合作渠道，引导俚岛红曲中药饮片公司与齐鲁医药学院“牵线搭桥”，年内成立“校企科研合作平台”，加快研制红曲米胶囊、红曲中药饮片等6种产品，加快科研成果转化率，抢占临沂、徐州等省内外消费市场，切实提高产品区域知名度和影响力。③优化涉企服务营商环境，依托全省双招双引人才医疗保障服务平台，开通助企咨询热线、线下服务专区等渠道，对各类企业“双招双引”人才，提供帮办代办、业务咨询、健康管理等医疗保障服务，“一对一”办理医保关系转移接续、异地住院备案等8项高频业务，全面打造“不跑腿、全天候”高质量医保服务新模式，增强企业外来人才的获得感和幸福感。

四、多举措、降风险，坚决守住基金安全防控底线

结合医保领域“点多、面广、情况复杂”的实际，在个人账户改革、稽核执法检查等方面综合施策、精准发力，打好“防风险、保安全”主动战和攻坚战，确保医保领域安全形势稳定可控。

一是紧盯医保待遇调整这个“关注点”。按照省、市统一部署，积极落实职工医保省级统筹政策，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。①调整筹资标准。自2024年起，及时调整用人单位以及灵活就业人员医保缴费比例，确保达到省级统筹标准。②调整待遇政策。将现行职工大额医疗费用补助和职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，强化基金共济能力、提高基金使用效率。③稳妥推进个人帐户改革。针对个人账户金额降幅较大的重点单位和个人，今年11月底前制定工作台账和应急预案，加强与网信办、信访、社会治理服务中心等部门的联动配合和信息共享，密切关注社会舆情，健全风险研判和应对机制，按照上级部署稳妥推进，力争化解矛盾、消除隐患，全力维护社会大局稳定。

二是狠抓稽核执法检查这个“关键点”。①创新监管方式和手段。强化医保智能监管系统建设，补充完善医保基金智能审核规则库，年内争取纳入审核规则5000条以上，提高违规行为发现率和拦截率。利用生物识别技术，研发“荣成医保通”系统，开设人脸识别医保费用结算、远程查房监管等功能，动态监测医保基金使用对象的违法违规行为，构建起“事前发现、事中提醒、事后追溯”全链条智能监管体系。②加强部门协同。积极发挥医保基金监管联席会议牵头作用，与卫健、公安、市场监管等部门协调联动，严厉打击重复收费、违规用药、“挂床住院”等违法违规行为，年内实现641家定点医药机构监督检查全覆盖。③创新信用评价场景。紧盯上级监管导向，深化“信用+医保”体系建设，将医保监管从“机构”向“人员”拓展延伸，年内打造中医院、石岛人民医院等“诚信医师”医保信用建设示范点，构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信“四位一体”基金监管格局，确保医保基金健康可持续运行。