访谈内容

问：王局长，医保局作为重要的民生保障部门，承担的任务惠及群众、关乎百姓，请您给我们介绍一下今年医保部门在这方面做了哪些工作？

答：今年以来，医保局深入贯彻落实市委、市政府以及上级医保部门的工作部署，以“作风能力提升年”活动为抓手，严格落实“强化执行力、全面促提升，领导要带头、干部要争先，作风要扎实、措施要务实”工作主基调，大力倡树“严真细实快”工作作风，履职担当、开拓进取、创新争优，推动各项工作取得新成果、再创新突破。

（一）加压奋进，争创一流业绩。围绕“走在前、开新局”，坚持“打造样板+培植典型”双轮驱动，做好“创亮点、当表率”文章，不断提高我市医保服务的影响力和知名度。一是打造一批省级样板。抢抓省级医保经办服务一体化建设契机，深入开展基层医保服务站点“提标赋能”行动，参照省级经办服务“标准化、规范化”提升标准，打造了爱莲湾、中医院、歌尔等3处医保服务站点，设立了曙光、玉兰等2处社区医保服务中心，推动参保登记、异地就医备案等8项高频业务下沉基层、辐射一线，为参保群众解决联网结算、住院报销等问题。二是培植一批省级典型。强化对上推介，争取上级支持，推动我市基本医疗保险参保扩面、“医心为民 保驾护航”党建做法等2个典型案例入选《山东医保经办情况》，在全省医保系统推广学习。5月22日，在全省参保扩面工作专题视频会议上，我市作为2个县级市之一，围绕参保扩面经验做法作典型交流发言。5月25日，在全省医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上，我市作为威海唯一县级市，围绕基金监管工作成效作书面交流。

（二）主动作为，强化资金赋能。将争取上级资金作为重点工作来抓，强化对接、掌握动向，确保“到位一批、拨付一批”。一是居民医保补助方面。将居民医保补助“提标扩面”工程列入2023年度民生实事，紧盯中央、省、市、县四级财政资金动向，稳步提高财政补助标准，目前，中央、省两级补助资金累计到位8169万元（中央6060万，省级2109万）。二是医疗救助补助资金方面。聚焦资助参保、门诊、住院救助等重点领域，积极向上争取，获批省级医疗救助补助资金501万元，确保困难群体救助到位。三是医疗机构专项扶持资金方面。与威海市医保局沟通对接，重点扶持妇幼保健院、康宁医院等特色专科医疗机构，争取

中医、妇幼、精神等专项扶持资金126.96万元，提高医院服务能力和保障水平。四是居民“两病”专项补助资金方面。聚焦糖尿病、高血压等患者群体，加快对上协调，争取居民“两病”专项补助资金1016万元，数额威海最多，占威海总额指标的59%（威海全市总计1722万元）。五是年终结算结余资金方面。根据上年度医疗机构指标使用和年终考核情况，争取年终清算结余资金1869万元，进一步助力医院高质量发展。

（三）服务大局，彰显医保作为。按照“跳出医保看全市”思路，靠前服务、主动作为，重点做好“企业+中医+医院”三篇文章，努力为经济社会发展贡献“医保力量”。一是支持企业高效运转。聚焦企业产品销售、人才引进等“急难愁盼”问题，深化“医保助企”专项行动，打好政策扶持、产品挂网、远程帮办等“组合拳”，提高助企服务质效。目前，①好当家海森药业方面，协助中药饮片（海参）获批国家药品代码，方便群众通过医保卡直接结算购买；将乙肝清热解毒片纳入省级药械集采平台，实现全省公立医疗机构“一网采购”，产品销量同比增加11%；与荣成市人民医院、中医院深度合作，推动肾炎温阳胶囊、止血宝颗粒等2种产品进驻院端销售平台，弥补本土市场“销售空白”。②俚岛红曲中药饮片公司方面，依托全市药品供需对接会，与和田、康平、百草堂、青岛海林等4家医药连锁“牵线搭桥”，产品销量增加10%。③达因药业方面，扎实推进引才“揭榜制”行动，引进山东大学、山东中医药大学等专业人才5名，满足企业人才需求；针对企业异地人员“挂靠参保”问题，主动上门问需，精准答疑解难，指导做好医保关系转移接续，有效解决了600多名驻外销售人员“后顾之忧”。二是助力中医做大做强。以助推全市卫生健康事业高质量发展为目标，落实好“医保+中医”扶持政策，将针灸类治疗14个病种、小儿推拿类12种疾病发生符合规定的费用纳入普通门诊保障范围，不断提高中医诊疗水平。为市中医院争取中医类医保总额指标6225万元，较去年同期增加500万元。及时将符合条件的29家医疗机构纳入中医日间病房结算管理，数量位居威海首位。三是深化付费方式改革。深入开展DRG付费方式改革试点，指导符合条件的医疗机构做好病案结算清单数据整理、疾病分类与代码上传等工作，进一步降低医疗成本，提高诊疗水平，推动工作效率和服务质量“双提升”。截至目前，我市新增妇幼保健院、眼科医院等DRG付费管理医疗机构11家，累计达到37家，数据上传关联率和校验率均达到95%以上，数量威海最多，推动了参保患者住院费用和就医负担“双减”目标落地见效。

（四）综合施策，提高群众满意。围绕解决群众看病就医不便利问题，坚持问题导向，强化政策保障，重点实施“四大行动”。一是服务下沉，解决报销办理“来回跑”问题。以“群众不跑腿、报销就近办”为目标，全面推进门诊共济保障向基层延伸，抓好人员培训、设备调试和政策宣传，指导全市44家医疗机构、80家村级卫生室开通普通门诊联网结算功能，累计服务群众7.5万人，下半年计划再打造111家村级联网结算卫生室，着力构建群众咨询、买药、报销等“全链条”服务体系。二是完善制度，解决困难群众“负担重”问题。与民政部门密切配合，严格落实重特大疾病医疗保险和救助制度，动态监测低保、特困等医保帮扶对象参保情况，建立“身份识别—情况核查—主动兜底”闭环式管理模式，上半年，拨付医疗救助资金361.37万元，切实减轻群众看病负担。三是双向发力，解决急需药品“买不到”问题。一方面，以药品耗材“降价提质”为目标，扎实推进药品耗材集中带量采购，组织全市公立医疗机构参与国家、省药品耗材7批次带量采购，推动国家口腔种植体、省第三批中成药、医用耗材等111个品种落地，平均降价56%，降低群众医疗费用200多万元。另一方面，统筹抓好药店准入、药品供应、特药管理等工作，打造威高惠民药房、燕喜堂等威海市首批“双通道”药店，储备国谈、重特大疾病、两病等药品168种，超额完成省里既定目标，实现“同城药品，双向选择”，提高了群众购药便捷度。四是数字支撑，解决缴费流程“环节多”问题。协调支付宝、工商银行等第三方机构，创新医保电子凭证移动支付应用场景，将取号、候诊、结算等多个流程全部纳入“一个平台”，打造了荣成市人民医院等7家医保电子凭证全流程应用试点医院，4月份成功通过国家医保局实地验收，进一步拓宽结算渠道，减少缴费时间，实现群众就医结算“码上办”，推动医保公共服务能力显著提升。

问：王局长，前期威海市启动了群众满意度调查，咱们在这其中反映比较多的问题有哪些？请您给大家解答一下。

答：根据威海市基本医疗领域群众满意度反馈结果，涉及到医保领域的主要集中在三个方面：

（一）关于“医保费用年年涨”的问题。目前，我市执行威海市统一的医保政策，居民医保缴费和政府补助标准，由威海市医保、财政、税务等部门，根据国家规定和全市的经济社会发展水平、居民医疗消费需求等情况适时调整，每年公布一次。2023年，我市居民医保个人缴费标准执行一档450元，二档650元，缴费标准连续5年保持不变。也就是说，我们居民医保费用从2019年以来连续5年没有增加。但在政府补助上，我市已经连续9年提高居民医保财政补助标准，2023年补助标准由610元提高到640元，各级财政补贴2.3亿元。也就是说，我们的居民医保缴费标准一直没变，但财政补贴一直在增加，目的就是提高医疗保障水平，最大程度减少群众经济负担。

（二）关于“报销比例低”的问题。我们住院报销比例政策由威海市统一制定，根据全市经济社会发展和医疗消费水平，按照“以收定支”原则来确定的。具体规定为：职工医保根据就诊医院级别平均报销比例为85%（一级医院90%,二级医院85%，三级医院80%），在全省处于中上游水平。居民医保根据个人缴费标准和就诊医院级别平均报销比例为60%—70%（一档缴费450元在一级医院报销85%，二级医院报销60%，三级医院报销50%；二档缴费650元在一级医院报销85%，二级医院报销65%，三级医院报销55%），也在全省处于中上游水平。按上述比例报销后，职工或居民个人自费超过1.8万元的，还可以参加大病保险报销，报销比例不低于60%，最高封顶50万元。

对于有些住院费用不在报销范围内这个问题，在这里给大家简要说明一下，常见的有以下几种情况：①某些基因检测和特殊化验项目。②某些不在医保目录内的药品。③营养补充剂。④某些超出限定支付条件的药品。⑤某些超出限定支付价格的医用耗材。如果大家想咨询住院报销方面政策，可联系医保中心待遇审核科，电话：7523380。

(三）关于“药品价格贵”的问题。主要涉及两个方面：药品和耗材价格：全市公立医院销售的西药、中成药和耗材大约1200种，均通过山东省药械集中采购平台采购，对外不加价，实行零差率销售。销售的中药饮片大约400种，销售价格根据规定按进价加收25%。其中：实行集中带量采购的药品和耗材占到15%，这部分执行上级医保部门与药企谈判确定的价格；未实行集中带量采购的药品和耗材占到85%，这部分由药企自主定价，在省平台挂网销售，医院在平台上自行采购使用。民营医院、药店销售的药品和耗材可通过不同渠道采购，销售价格实行市场调节价，由经营者根据经营成本和市场竞争状况自主制定。医疗服务项目价格：全市公立医院医疗服务项目大约3000种，项目的服务价格由威海市医保局根据实际情况确定，每年进行动态调整，主要目标是逐步提高体现技术含量的手术类价格，降低大型设备检查类价格。目前威海市医疗服务项目价格在全省处于中等水平。

问：李局长，我市2024年度居民医保集中缴费即将开始，请您给我们介绍一下有关情况？

答：按照省、市医保部门工作部署，我市2024年度城乡居民医保集中缴费期为2023年9月1日至12月31日，待遇享受期为2024年度1月1日至12月31日。缴费标准为：一般居民一档每人每年450元、二档每人每年650元，未成年居民以及高校学生每人每年300元。逾期缴费的，个人不需再承担政府补助部分，但仍需缴费满3个月后方可享受基本医保待遇（困难人员等特殊群体除外）。对首次参保的，荣成本市户籍居民可以持身份证或户口本，外地户籍居民持身份证、居住证原件或回执单到就近镇街便民服务中心医保窗口办理居民医保参保手续。也可以通过微信或支付宝搜索“威海医保”小程序，点击“我要办事”栏目中的医疗保险模块，点击“居民医疗参保登记”就可以自助参保。

本地户口新生儿持出生医学证明、户口本，外地户口新生儿提供出生医学证明、户口本、父母一方的有效居住证原件或回执单，到就近镇街便民服务中心医保窗口办理居民医保参保手续。

请我市广大参保人员注意缴费时间变化，及时参保缴费，避免看病就医、住院报销等方面受到影响。 如果大家想咨询医保缴费方面政策，可联系医保中心业务受理科，电话：7595931。
   　

问：近年来，随着我市对外形象和城市影响力不断提升，来荣定居以及外来务工人员大量增加，为了让广大参保人员享受更加便捷、优质的异地就医服务，提升患者异地就医的便捷性和体验感，请李局长为我们介绍一下我市在异地就医方面做了哪些工作？

答：异地就医分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。参保人员自行到我市行政区域外治疗以及在异地突发危急症就医等情形，统称为“临时外出就医”。参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需到我市行政区域以外居住、生活、工作6个月以上的情形，统称为“异地长期居住”。

我市参保人员临时外出就医不需要提供任何转诊转院表和急诊证明等材料。其中，属于省内跨市就医的，不需要向医保经办机构备案办理费用联网结算手续，发生的治疗费用由经治医疗机构直接联网结算；属于跨省就医的，需按规定向医保经办机构备案办理费用联网结算手续。

参保人员跨省异地就医，简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、鲁医保小程序、威海医保小程序或各区市医保经办机构窗口或医保工作站等线上线下途径办理异地就医备案手续。

二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

再次提醒：跨省异地就医不管是长期异地居住人员还是临时外出就医人员都需要先备案;省内异地就医的，长期异地居住人员需要先备案，省内跨市临时外出就医人员无需再备案。异地就医时需持医保卡(医保电子凭证)联网直接结算。