2023年上半年我市医疗保障事业发展再创佳绩

今年以来，医保局深入贯彻落实市委、市政府以及上级医保部门的工作部署，以“作风能力提升年”活动为抓手，严格落实“强化执行力、全面促提升，领导要带头、干部要争先，作风要扎实、措施要务实”工作主基调，大力倡树“严真细实快”工作作风，履职担当、开拓进取、创新争优，推动各项工作取得新成果、再创新突破。

（一）加压奋进，争创一流业绩。围绕“走在前、开新局”，坚持“打造样板+培植典型”双轮驱动，做好“创亮点、当表率”文章，不断提高我市医保服务的影响力和知名度。一是打造一批省级样板。抢抓省级医保经办服务一体化建设契机，深入开展基层医保服务站点“提标赋能”行动，参照省级经办服务“标准化、规范化”提升标准，打造了爱莲湾、中医院、歌尔等3处医保服务站点，设立了曙光、玉兰等2处社区医保服务中心，推动参保登记、异地就医备案等8项高频业务下沉基层、辐射一线，为参保群众解决联网结算、住院报销等问题。二是培植一批省级典型。强化对上推介，争取上级支持，推动我市基本医疗保险参保扩面、“医心为民 保驾护航”党建做法等2个典型案例入选《山东医保经办情况》，在全省医保系统推广学习。5月22日，在全省参保扩面工作专题视频会议上，我市作为2个县级市之一，围绕参保扩面经验做法作典型交流发言。5月25日，在全省医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上，我市作为威海唯一县级市，围绕基金监管工作成效作书面交流。

（二）主动作为，强化资金赋能。将争取上级资金作为重点工作来抓，强化对接、掌握动向，确保“到位一批、拨付一批”。一是居民医保补助方面。将居民医保补助“提标扩面”工程列入2023年度民生实事，紧盯中央、省、市、县四级财政资金动向，稳步提高财政补助标准，目前，中央、省两级补助资金累计到位8169万元（中央6060万，省级2109万）。二是医疗救助补助资金方面。聚焦资助参保、门诊、住院救助等重点领域，积极向上争取，获批省级医疗救助补助资金501万元，确保困难群体救助到位。三是医疗机构专项扶持资金方面。与威海市医保局沟通对接，重点扶持妇幼保健院、康宁医院等特色专科医疗机构，争取

中医、妇幼、精神等专项扶持资金126.96万元，提高医院服务能力和保障水平。四是居民“两病”专项补助资金方面。聚焦糖尿病、高血压等患者群体，加快对上协调，争取居民“两病”专项补助资金1016万元，数额威海最多，占威海总额指标的59%（威海全市总计1722万元）。五是年终结算结余资金方面。根据上年度医疗机构指标使用和年终考核情况，争取年终清算结余资金1869万元，进一步助力医院高质量发展。

（三）服务大局，彰显医保作为。按照“跳出医保看全市”思路，靠前服务、主动作为，重点做好“企业+中医+医院”三篇文章，努力为经济社会发展贡献“医保力量”。一是支持企业高效运转。聚焦企业产品销售、人才引进等“急难愁盼”问题，深化“医保助企”专项行动，打好政策扶持、产品挂网、远程帮办等“组合拳”，提高助企服务质效。目前，①好当家海森药业方面，协助中药饮片（海参）获批国家药品代码，方便群众通过医保卡直接结算购买；将乙肝清热解毒片纳入省级药械集采平台，实现全省公立医疗机构“一网采购”，产品销量同比增加11%；与荣成市人民医院、中医院深度合作，推动肾炎温阳胶囊、止血宝颗粒等2种产品进驻院端销售平台，弥补本土市场“销售空白”。②俚岛红曲中药饮片公司方面，依托全市药品供需对接会，与和田、康平、百草堂、青岛海林等4家医药连锁“牵线搭桥”，产品销量增加10%。③达因药业方面，扎实推进引才“揭榜制”行动，引进山东大学、山东中医药大学等专业人才5名，满足企业人才需求；针对企业异地人员“挂靠参保”问题，主动上门问需，精准答疑解难，指导做好医保关系转移接续，有效解决了600多名驻外销售人员“后顾之忧”。二是助力中医做大做强。以助推全市卫生健康事业高质量发展为目标，落实好“医保+中医”扶持政策，将针灸类治疗14个病种、小儿推拿类12种疾病发生符合规定的费用纳入普通门诊保障范围，不断提高中医诊疗水平。为市中医院争取中医类医保总额指标6225万元，较去年同期增加500万元。及时将符合条件的29家医疗机构纳入中医日间病房结算管理，数量位居威海首位。三是深化付费方式改革。深入开展DRG付费方式改革试点，指导符合条件的医疗机构做好病案结算清单数据整理、疾病分类与代码上传等工作，进一步降低医疗成本，提高诊疗水平，推动工作效率和服务质量“双提升”。截至目前，我市新增妇幼保健院、眼科医院等DRG付费管理医疗机构11家，累计达到37家，数据上传关联率和校验率均达到95%以上，数量威海最多，推动了参保患者住院费用和就医负担“双减”目标落地见效。

（四）综合施策，提高群众满意。围绕解决群众看病就医不便利问题，坚持问题导向，强化政策保障，重点实施“四大行动”。一是服务下沉，解决报销办理“来回跑”问题。以“群众不跑腿、报销就近办”为目标，全面推进门诊共济保障向基层延伸，抓好人员培训、设备调试和政策宣传，指导全市44家医疗机构、80家村级卫生室开通普通门诊联网结算功能，累计服务群众7.5万人，下半年计划再打造111家村级联网结算卫生室，着力构建群众咨询、买药、报销等“全链条”服务体系。二是完善制度，解决困难群众“负担重”问题。与民政部门密切配合，严格落实重特大疾病医疗保险和救助制度，动态监测低保、特困等医保帮扶对象参保情况，建立“身份识别—情况核查—主动兜底”闭环式管理模式，上半年，拨付医疗救助资金361.37万元，切实减轻群众看病负担。三是双向发力，解决急需药品“买不到”问题。一方面，以药品耗材“降价提质”为目标，扎实推进药品耗材集中带量采购，组织全市公立医疗机构参与国家、省药品耗材7批次带量采购，推动国家口腔种植体、省第三批中成药、医用耗材等111个品种落地，平均降价56%，降低群众医疗费用200多万元。另一方面，统筹抓好药店准入、药品供应、特药管理等工作，打造威高惠民药房、燕喜堂等威海市首批“双通道”药店，储备国谈、重特大疾病、两病等药品168种，超额完成省里既定目标，实现“同城药品，双向选择”，提高了群众购药便捷度。四是数字支撑，解决缴费流程“环节多”问题。协调支付宝、工商银行等第三方机构，创新医保电子凭证移动支付应用场景，将取号、候诊、结算等多个流程全部纳入“一个平台”，打造了荣成市人民医院等7家医保电子凭证全流程应用试点医院，4月份成功通过国家医保局实地验收，进一步拓宽结算渠道，减少缴费时间，实现群众就医结算“码上办”，推动医保公共服务能力显著提升。