访谈内容

问：刘局长，医保局作为重要的民生保障部门，承担的任务惠及群众、关乎百姓，请您给我们介绍一下医保部门在这方面做了哪些工作？

答：2022年，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统认真贯彻中央决策部署和省、市工作安排，深入践行“强化执行力、全面促提升，领导要带头、干部要争先，作风要扎实、措施要务实”工作主基调，大力倡树“严真细实快”工作作风，履职担当、开拓进取、创新争优，推动各项工作取得新突破、新成果，基本医疗领域群众满意度连续4次保持威海市第一名。

（一）主动服务、担当作为，为医疗机构健康发展保驾护航。针对疫情期间各医疗机构任务重、压力大的实际，一方面，迅速应对“0307”疫情，开辟石岛人民医院新冠患者救治点，及时筹措疫情防控专项救治金100万元，同步预付医疗机构医保基金4800万元，切实缓解医疗机构垫资压力。另一方面，制定《支持公立医疗机构运行方案》，实施加大指标争取额度、缩短基金拨付时限等6项具体措施，累计拨付医疗机构医保基金2.6亿元，获批医疗保障基层服务等4类专项资金3082万元，争取到医疗机构疫情周转金2807万元，为中医院、石岛人民医院等公立医疗机构额外追加医保指标2078万元，以资金“硬性举措”确保医院正常运转。

（二）服务为民、统筹推进，全力做好参保群众待遇保障。一是持续巩固脱贫攻坚成果。根据医保帮扶新形势、新变化，制作《医保扶贫明白纸》1.2万份，为1.1万名困难群体办理参保兜底手续，缴纳费用455万元，同步开展困难人员医疗救助1.3万多人次，支付救助金额476万元，有效减轻困难群体经济负担。二是扎实推进新冠疫苗及接种费用保障。筹措上解疫苗采购资金1.77亿元，累计拨付疫苗接种费用155万针次、932万元，完成住院患者核酸检测36.5万人次，支付检测费用332万元。三是抓好药品耗材集中带量采购。以群众用药需求为导向，组织全市公立医院参与药品耗材集采8批次，累计采购高血压、糖尿病等药品380种，医用耗材14类，平均降价56%，降低群众医疗费用8400多万元。

（三）多措并举、严抓严管，坚决筑牢医保基金安全防线。一是健全监管工作体系。牵头建立医保基金监管联席会议，健全完善联合惩戒、案件移送、现场检查等工作制度。创新打造威海市首个县级医保智能控制系统，开展医保基金问题使用排查整治专项行动45次，共检查定点医药机构580家，处理违法违规机构78家，追回基金189万元，提升基金监管信息化、专业化水平，切实守护群众“救命钱”。二是创新监管工作模式。立足工作实际，深化应用创新，将信用融入到医保工作重点领域和关键环节，探索出“以制度促规范、以机制抓落实、以服务提效能”信用监管新路径，相关经验做法被国家、省医保部门刊发，入选省发改委第二届“信易+”惠企便民典型案例。

（四）立足实际、创新思路，推动经办服务水平提质增效。一是全力争创上级荣誉。以打造国家级医保服务大厅为契机，聚焦办事体验、服务设施、经办流程等关键节点，对新生儿参保、生育津贴申领等12项业务全部“先办理、后补齐”，打造“好差评”“一网通办”等9项服务品牌，经办效率提升95%以上，推动群众医保业务“一次办好、一站办结”，经验做法入选“全国医疗保障经办服务规范建设典型案例”，获评综合类三等奖，是全省唯一获此殊荣的县级市，同时也入选“全省经办管理服务规范提升优秀案例”。二是打通基层服务梗阻。坚持业务下沉、服务前移，深入推进“23451”医保经办服务体系建设，打造港湾街道玄镇社区、寻山街道嘉渔旺等60处农村医保工作站，全面激活基层业务经办“末梢神经”。2022年6月，在全省医保经办服务现场会上，作为全省3个县级市之一，围绕医保工作站经验做法作典型交流发言。三是开启政企合作新局面。与中国人寿保险强强联合，率先将商保机构与医保服务“合二为一”，组建全省首批552人的“医保移动代理人”队伍，成立佳华商厦、西寨社区等8处人寿保险医保工作站，将参保缴费等20项业务下放一线直接办理，累计服务群众6万多人次，办理业务8万多笔，实现医保业务“进家门，在身边”，相关经验做法被《威海改革动态》刊发。

问：刘局长，前期省、市相继启动了群众满意度调查，咱们在这其中反映比较多的问题有哪些，请您给大家解答一下。

答：根据省、市基本医疗领域群众满意度反馈结果，涉及到医保领域的主要集中在三个方面：

（一）关于“医保费用年年涨”的问题。威海市医疗保险实行市级统筹，我们的居民医保缴费和政府补助标准，由威海市医保与财政、税务等部门，根据国家规定和全市的经济社会发展水平、居民医疗消费需求等情况适时调整，每年公布一次。目前，居民医保个人缴费标准执行一档450元，二档650元，连续5年保持不变。就是说，我们居民医保费用从2019年以来连续5年没有增加。但是，在政府补助上，我市已经连续9年提高居民医保财政补助标准，2023年补助标准由610元提高到640元，各级财政补贴2.3亿元。财政补贴一直在增加，目的就是提高大病保障水平，最大程度减少群众经济负担，不存在“医保费用年年涨”的问题。

（二）关于“报销比例低”的问题。我们住院报销比例由威海，根据全市经济社会发展和医疗消费水平，按照“以收定支”测算出来的，威海各区市执行统一的报销政策。具体规定：职工根据就诊医院级别平均报销比例为90%-85%（一级医院90%,二级医院85%，三级医院80%），在全省为中等水平。居民根据个人缴费标准和就诊医院级别平均报销比例为80%—60%（一档缴费450元在一级医院报销80%，二级医院报销60%，三级医院报销50%；二档缴费650元在一级医院报销80%，二级、三级医院报销70%），在全省为中等水平。按上述比例报销后，职工或居民个人自费超过1.8万元的，再参与大病保险报销，报销比例不低于60%，最高封顶50万元。同时，还单列门诊慢性病报销政策，报销比例为90%—60%，在全省处于前列。此外，我们在去年12月份启动实施门诊共济保障，将普通门诊费用纳入报销范围，极大减轻患者负担。

对于有些住院费用不在报销范围内这个问题，在这里给大家简要说明一下，常见的有以下几种情况：①某些基因检测和特殊化验项目。②某些不在医保目录内的药品。③营养补充剂。④某些超出限定支付条件的药品。比如，有的患者得了肺病，在治疗的时候可能要用到治疗肝的药品，那么这个药品就不报销。⑤超出限定支付价格的医用耗材。比如，某个人工关节限定最高报销4000元，最终费用是1万元，那么超出的6000元就不报销。如果大家想咨询报销方面政策，可联系医保中心待遇审核科，电话：7523380。

(三）关于“药品价格贵”的问题。主要涉及两个方面：药品和耗材价格：全市公立医院销售的西药、中成药和耗材大约1200种，均通过山东省药械集中采购平台采购，对外不加价，实行零差率销售。销售的中药饮片大约400种，销售价格按进价加收25%。其中：实行集中带量采购的药品和耗材占到15%，这部分执行上级医保部门与药企谈判确定的价格；未实行集中带量采购的药品和耗材占到85%，这部分由药企自主定价，在省平台挂网销售，医院在平台上自行采购使用。民营医院、药店销售的药品和耗材可通过不同渠道采购，销售价格实行市场调节价，由经营者根据经营成本和市场竞争状况自主制定。医疗服务项目价格：全市公立医院医疗服务项目大约3000种，项目的服务价格由威海市医保局确定，威海市执行统一标准，每年进行动态调整，主要目标是逐步提高体现技术含量的手术类价格，降低大型设备检查类价格。目前威海市医疗服务项目价格在全省处于中等水平。

问：刘局长，请您给我们介绍一下2023年居民医保缴费有关情况？

答：按照省、市工作要求，2023年度威海市城乡居民基本医疗保险集中缴费期延长至2月28日，距离缴费结束不足半个月，凡在集中缴费期内参加2023年度居民基本医疗保险并缴费的参保人，自2023年1月1日起享受居民医保待遇。在此，请还未办理参保缴费的居民注意缴费时间变化，根据自身情况合理安排，及时参保缴费，避免因缴费不及时，影响医保待遇的享受。市民朋友可通过微信搜索“山东税务社保费缴纳”小程序、“爱山东”APP等线上方式，也可以就近到税务办税服务厅、社保医保大厅税务联办窗口等线下渠道为本人或代他人缴纳城乡居民基本医疗保险。如果大家想咨询医保缴费方面政策，可联系医保中心业务受理科，电话：7595931。

问：李局长，去年我市实施门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入报销范围，请您为我们介绍一下具体情况？

答：2022年12月，威海市启动实施基本医保门诊共济保障机制，所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销，这项政策填补了多年来群众普通门诊费用无保障的“制度空白”，进一步减轻了群众看病负担。

（一）报销标准：参保人员纳入医保报销的医疗费用设置一定的年度起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度内发生的起付标准以上、年度支付限额以下部分的普通门诊医疗费用，由医保基金按比例予以报销。超过年度支付限额的医疗费用，医保基金不予报销。参保职工的年度支付限额统一为1600元，在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元，支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民的年度支付限额按一、二档缴费的分别为200元、400元；起付标准分别为100元、150元、200元；支付比例分别为50%、40%、30%。

（二）保障范围：根据参保职工和居民实际缴费的差异，目前暂将参保职工普通门诊费用的保障范围确定为：在本人待遇定点机构以及异地就医期间（包括异地长期居住、临时外出就医）门诊发生的符合规定的医疗费用；参保居民的费用保障范围确定为：在本人待遇定点机构以及异地就医期间门诊发生的符合规定的药品费用、一般诊疗费及规定的针灸类、小儿推拿类疾病的诊疗费用等。今后费用保障范围将随工作进展情况适时扩大。

问：好的，通过李局长的介绍，我们对门诊共济保障政策有了大概了解，那么看病就医过程中，对门诊备案和支付限额都有哪些规定呢？请李局长为我们解答一下。

答：（一）备案程序：参保人员享受普通门诊待遇暂实行定点管理。参保职工可在威海市所有普通门诊定点服务单位中自主选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇。参保居民应在乡镇卫生院或者社区卫生服务中心中选择1家，作为本人待遇定点机构享受普通门诊待遇，参保人员选择了乡镇卫生院或者社区卫生服务中心的，也可在其延伸举办的村卫生室和社区卫生服务站享受普通门诊待遇。参保人员可随时选择待遇定点机构进行备案，未备案的，按首次就医的符合规定的普通门诊定点服务单位确定。同时考虑群众实际就医和流动居住等需求，参保人员年度内的待遇定点机构可在规定范围内变更3次。年度内未变更的，自动延续为下一年度待遇定点机构。

参保人员可通过线上线下两种途径进行备案手续，线上可以通过关注“威海医保局”微信公众号，点击掌上医保进行备案；线下可持本人身份证、社保卡或医保电子凭证，到拟选择或变更的待遇定点机构或者就近的医保服务站进行现场办理。

（二）支付限额：2023年1月1日起，对参保职工门诊慢特病和参保居民特定门诊慢特病实行年度支付限额的政策。其年度支付限额统一按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算。

 参保人员备案两个及以上病种的，年度支付限额的计算办法是：以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准100%+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。年度支付限额可在不同病种间调剂使用。其中儿童脑瘫、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异治疗、白内障等病种待遇按原政策执行。

 年度内新纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员以及变更参保类型的参保人员，年度支付限额按年度剩余月数核定。已纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员，年度内新申请认定的职工慢特病病种或居民特定门诊慢特病，依照申请时间顺序，按年度剩余月数核定支付限额。 

问：李局长，最近我们组织实施了山东省首批中成药集中带量采购工作，请您介绍一下此次集采有关情况？

答：近期，山东省首批中成药集中带量采购中选结果在我市落地实施，荣成市31家公立医疗机构以及部分医药连锁参加此次活动，并面向全市患者销售中选药品。本次集采是山东省医保局首次开展中成药专项集中带量采购工作，共有67个纳入药品品种纳入集采范围，涵盖了内科、外科、骨伤科、眼科等临床学科，平均降价达到44.31%，其中价格降幅最大的是银杏叶片，由原来的39.9元/盒降至4.8元/盒，降幅达87.97%，中选结果落地我市后，预计年减轻患者负担近400万元。

下一步，荣成市医保局将继续做好中选产品的采购监测工作，引导医疗机构优先使用集采产品，推进医保基金与医药企业直接结算，鼓励医药企业将更多精力投入到研发创新上，让患者、医疗机构和医药企业都能享受到集中带量采购带来的实惠。