市医疗保障局在线回答问题

问：大家一直比较关注基本医疗领域群众满意度工作，请您给我们介绍一下医保部门在这方面做了哪些工作？

答：今年以来，医保部门始终坚持“医保为民、群众满意”服务宗旨，聚焦群众“急难愁盼”问题，在政策宣传、经办服务等方面，提供优质、高效、暖心的服务，不断增强群众的获得感和幸福感。今年一季度，我市的基本医疗领域群众满意度，再次获得威海市第一名。

（一）广泛宣传惠民利民政策。一是开展线上宣传。1月7日，联合市委宣传部，举办我市医疗保障政策调整新闻发布会，详细解读职工医保缴费年限、异地就医备案、居民医保缴费标准等新修订内容，扩大政策影响力。利用电视台荣成时讯、威海晚报等媒体平台，发布《医保在线》4期，开设《医保政策问答》等政策专刊34期，制作《医保大讲堂》微信公众号5期，为群众答疑解难，做到应知尽知。二是抓好线下推广。结合医保领域扶贫最新政策，积极与民政、乡村振兴等部门对接，为10381名困难人员办理居民医保参保兜底手续，确保医保待遇不断档。印制《医保扶贫明白纸》1.2万份，发动各镇街卫生院对全市所有贫困户、困难人员逐户走访、逐户宣传。截至目前，已全部走访完毕，解决问题78个。

（二）筑牢医保基金监管防线。一是深入开展执法检查。建立医保基金监管联席会议，组织卫健、市场监管等部门召开专题会议3次，健全联合惩戒、案件移送、现场检查等工作制度6项，深入开展“双随机、一公开”执法检查行动，严厉打击超限用药、重复收费、虚假经营等各类违规行为，进一步减轻群众看病就医负担。目前，已检查定点药店、诊所119家，对10家药店扣减医保信用分，暂停服务协议并公开曝光6家，追回医保基金28万元。二是提升监管智能水平。建立医保基金风险控制系统，实时监管各定点医药机构日常经营，对存在的问题及时发出风险提示，打造“数据分析—疑点预警—问题反馈—督查验收”的闭环式监管模式，提升基金监管信息化、专业化水平。目前，共发出风险提醒单30多份，整改问题52个。

(三）全力支持医疗机构发展。针对今年各医疗机构任务重、压力大的经营困境，主动对上协调，争取政策倾斜，抓好资金保障。制定《支持公立医疗机构运行实施方案》，出台加大指标争取额度、缩短基金拨付时限等4项“干货”措施，以资金“硬性举措”破解医疗机构“无钱办事”。上半年，累计拨付各医院医保基金1.6亿元，额外争取医疗保障基层服务等4类专项资金3082万元，加快拨付药品带量采购结余基金600万元，疫苗接种、核酸检测费用300万元，切实缓解医院的压力。

（四）持续提升经办服务水平。一是推动业务下沉。围绕医保业务“进基层、下农村”，深入推进“23451”医保经办服务体系建设，建设港湾玄镇社区、寻山嘉渔旺等60处农村医保工作站，群众不出村就可办理医保缴费、慢病报销等业务。目前，正在进行设备招标和人员培训，11月底前可投入使用。6月17日，在全省医疗保障经办工作会议上，我市作典型交流发言，经验做法被省医保局刊发。二是优化办事流程。以获评全省首批“省级标准化示范窗口”为契机，进一步精简申办材料，压缩办理时限，不断提升服务效能。目前涉及参保登记、医保缴费等12项高频事项全部可以网上办理，企业开户、新生儿参保等7项申报材料精简75%，办理时限缩短80%以上。上半年，我市作为山东省唯一县级市，被推荐为全国医疗保障服务窗口示范点。三是打造政企合作新模式。与荣成人寿保险联合，率先组建威海市首批“医保移动代理人”队伍，成立佳华商夏、西寨社区等2处人寿保险医保工作站，将参保缴费等20项业务下放一线直接办理，开创了“政府主导，商保托底”经办服务新模式，目前累计服务群众5000多人次，办理业务1万多笔。

问：群众在满意度调查中反映比较多的问题有哪些，请给大家解答一下。

答：主要集中在三个方面：

（一）关于“医保费用年年涨”的问题。威海市医疗保险实行市级统筹，我们的居民医保缴费和政府补助标准，由威海市医保与财政、税务等部门，根据国家规定和全市的经济社会发展水平、居民医疗消费需求等情况适时调整，每年公布一次。目前，居民医保个人缴费标准执行一档450元，二档650元，连续4年保持不变。就是说，我们居民医保费用从2019年以来连续4年没有增加。但是，在政府补助上，我市已经连续8年提高居民医保财政补助标准，2022年补助标准由580元提高到610元，各级财政补贴2.3亿元。财政补贴一直在增加，目的就是提高大病保障水平，最大程度减少群众经济负担，不存在“医保费用年年涨”的问题。

（二）关于“报销比例低”的问题。我们住院报销比例由威海，根据全市经济社会发展和医疗消费水平，按照“以收定支”测算出来的，威海各区市执行统一的报销政策。具体规定：职工根据就诊医院级别平均报销比例为90%-85%（一级医院90%,二级医院85%，三级医院80%），在全省为中等水平。居民根据个人缴费标准和就诊医院级别平均报销比例为80%—60%（一档缴费450元在一级医院报销80%，二级医院报销60%，三级医院报销50%；二档缴费650元在一级医院报销80%，二级、三级医院报销70%），在全省为中等水平。按上述比例报销后，职工或居民个人自费超过1.8万元的，再参与大病保险报销，报销比例不低于60%，最高封顶50万元。此外，还单列门诊慢性病报销政策，目前我市的门诊慢病报销病种数量达到90种，报销比例为90%—60%，在全省处于前列。下半年还将实施普通门诊报销政策，将极大减轻患者负担。

同时，有些住院费用不在报销范围内，这里给大家简要说明一下：①某些基因检测和特殊化验项目。②某些不在医保目录内的药品。③营养补充剂。④某些超出限定支付条件的药品。比如，有的患者得了肺病，在治疗的时候可能要用到治疗肝的药品，那么这个药品就不报销。⑤超出限定支付价格的医用耗材。比如，某个人工关节限定最高报销4000元，最终费用是1万元，那么超出的6000元就不报销。如果大家想咨询报销方面政策，可联系医保中心待遇审核科，电话：7523380。

(三）关于“药品价格贵”的问题。主要涉及两个方面：药品和耗材价格：全市公立医院销售的常用药品和耗材大约1200种，均通过山东省药械集中采购平台采购，对外不加价，实行零差率销售。其中：实行集中带量采购的药品和耗材占到10%，这部分执行上级医保部门与药企谈判确定的价格；未实行集中带量采购的药品和耗材占到90%，这部分由药企自主定价，在省平台挂网销售，医院在平台上自行采购使用。民营医院、药店销售的药品和耗材可通过不同渠道采购，销售价格实行市场调节价，由经营者根据经营成本和市场竞争状况自主制定。医疗服务项目价格：全市公立医院医疗服务项目大约3000种，项目的服务价格由威海市医保局确定，威海市执行统一标准，每年进行动态调整，主要目标是逐步提高体现技术含量的手术类价格，降低大型设备检查类价格。目前威海市医疗服务项目价格在全省处于中等水平。

问：李局长，今年省、市医保政策作出了较大调整，请您给我们介绍一下？

答：今年以来，省、市医保部门先后对部分医保政策进行了调整，主要涉及职工医保缴费年限、异地就医等多项政策，具体来说有以下几个方面：

职工医保缴费方面。

一是调整最低缴费年限规定。根据威政发（2021）9号文件参保职工办理职工基本养老保险退休手续时，职工基本医保累计缴费年限男满 30 年、女满 25 年，且在我省缴费年限满 10年的（不足的需一次性补齐），自办理职工基本医保退休待遇确认手续的次月起享受职工基本医保退休待遇。2025 年底前，参保职工至退休时需连续足额缴纳职工基本医保费男满 25 年、女满 20 年的政策同时施行，由参保职工自愿选择。也就是说，目前我们实行新旧政策并行，在2025年底之前，职工可根据自身的情况，自愿选择最有利于自己的缴费方式。（这里给大家解释一下累计缴费年限的政策，第一，就是男满30年、女满25年，第二，就是必须在山东省缴费（包含视同缴费年限）满10年，必须同时满足这2个条件，缺一不可。并不是有的人认为的在山东省交满10年就可以享受退休医保待遇，这是不正确的。）

二是调整职工缴费和补缴政策。①对灵活就业人员缴纳医保费，由原规定的每年度一次性缴纳，调整为可根据自身经济情况选择按月缴费。对职工退休时医保达不到最低缴费年限的，由现规定的一次性补缴调整为：这部分职工中在我省缴费满10年的人员，既可以一次性补缴，也可以在领取养老保险待遇后，继续逐年缴费至最低缴费年限，在继续逐年缴费期间，还可以随时一次性补齐剩余年限的基本医保费。②调低职工医保费的补缴基数。在这之前补缴是按照补缴当年医保平均缴费基数补缴，现在调整为：自2022年起，职工补缴及继续缴费的，统一先固定以 2020 年度全省职工年平均工资为基数，待其低于今后年度公布的最低 缴费基数时，调整为按当年度最低缴费基数执行。

三是调整职工的待遇等待期。①首次参保人员的待遇等待期，由原规定的3个月调整为自实际缴费次月起享受待遇。②职工3个月内转移接续医保关系并补齐欠费的，由原来的不享受待遇调整为享受医保待遇。③居民医保改参职工医保时，职工医保待遇由原规定的3个月后享受调整为自次月起享受，期间的居民医保待遇享受至其参加职工基本医保之月底等，进一步放宽了职工享受待遇的限制。

（二）异地就医方面。

临时外出就医方面：一是简化备案手续。从2022年开始，我市参保群众到山东省内其他地市看病就医，不需要提供任何证明材料，也不需要到医保经办机构进行备案，可根据自身情况自行选择省内其他地市医疗机构进行看病治疗，直接去看病住院即可，就跟在威海当地医院看病一样方便。二是调整报销比例。参保人员在威海以外就医发生的医疗费用，个人首先自付比例统一为10%，对参保居民按规定扣除个人首先自付比例后的剩余部分费用，调整为按照威海市同级别医院治疗的报销比例予以报销。也就是说，我市参保群众外出就医出院后，个人需要自付10%的治疗费用，剩余的费用将按照威海市同级别医院的报销比例进行报销。其中，属于省内跨市就医的，发生的治疗费用在当地定点医院直接联网结算报销；属于跨省就医的，向医保经办机构备案后费用即可联网结算报销。参保群众在办理跨省备案时，可通过威海市医疗保障局官方网站、国家医保服务平台APP、鲁医保小程序、威海阳光医保小程序（以上可在支付宝、微信中搜索）进行办理，也可以到市医保中心服务大厅进行现场办理。联系电话：7571193,7523339。

异地长期居住方面：参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需到我市行政区域以外居住、生活、工作6个月以上的情形，统称为“异地长期居住”。参保人员异地长期居住备案实行承诺制（个人承诺异地居住、生活、工作6个月以上），不需再提供证明材料。办理异地长期居住备案后，在居住地就医发生的符合政策规定的医疗费用，按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。

参保人员异地长期居住人员备案原则上6个月内不得变更或注销，一次备案长期有效。超过6个月需变更长期异地地点的，可申请重新办理备案。参保人员在备案有效期内（备案未满6个月）确需回参保地就医的，可通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请变更回参保地，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，回参保地就医，视为临时外出就医，按临时外出就医政策执行。

问：李局长，我们每年都会开展居民和灵活就业人员医保集中缴费，请您为我们介绍一下今年缴费有什么变化？

答：为进一步方便居民缴费，保障居民就医，根据省、市统一部署，今年对居民和灵活就业人员集中缴费方面进行了调整，具体如下：

一是调整集中缴费期。从今年开始，我市居民医保集中缴费期发生了变化，2023年度城乡居民和灵活就业人员的集中缴费期，调整到2022年9月1日至12月31日，待遇享受期仍为下年度1月1日至12月31日。已在集中缴费期内参保缴费的居民在进入待遇享受期之前身故的，依申请予以退费。说到这里，很多群众会产生疑问，认为自己1-4月份的时候交了一次费用，现在又要交一次，一年之内缴纳了2次，其实这是一个对政策的误解，在这里跟大家解释一下。今年，按照上级要求，威海市居民医保集中缴费期逐步调整至与全省同步，也就是当年的9月-12月缴纳下一年度的医保费用，所以，2023年居民医保集中缴费期将会在今年9月-12月提前开始。因此，请广大居民朋友提前做好准备，不信谣、不传谣，根据自身经济状况选择缴费类型，确保医保待遇不受影响。

二是调整新生儿落地参保政策。自2022年1月1日起，新生儿参加居民基本医保统一按规定缴费，不需缴纳政府补助部分，其中，出生后6个月（含）内参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自出生之日起享受待遇；出生后第7个月至12个月（含）参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自缴费次月起享受待遇；超过12个月参保缴费的，缴费满3个月后方可享受待遇（困难人员等特殊群体除外）。

问：刘局长，7月5日，威海正式发布今年的“威你保”产品，请您为我们具体介绍一下有哪些新变化？

答：2022年是“威你保”发布的第二年，去年威海市一经推出，广受好评，创下首年全市参保人数突破66.5万人的记录，单人单次最高获赔16.78万元，单人累计最高获赔62万元，切实减轻了重大疾病患者的经济负担。今年，威海市医保局、财政局、银保监分局携手12家保险公司，对“威你保”全面升级，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性。

一是参保条件门槛低。凡是参加我市职工或居民基本医疗保险，即投保时医保系统可校验到被保险人是威海基本医保身份，不限年龄、职业、健康状况，均可自愿投保。

二是保费低廉保障高。同去年一样，即60周岁以下89元/人/年，60周岁及以上139元/人/年，由投保对象按年度一次性缴纳。群众年度内经各项医保政策报销后，剩余部分中的符合规定的住院费用（含职工门诊慢性病、居民特定门诊慢性病及高值药品费用）最高可赔付200万元，对部分特定药品门诊用药费用，还可最高赔付30万元。此外，今年还降低了住院费用免赔额（2万降为1.8万），让更多群众享受报销红利。

三是即买即赔付。今年的参保时间为2022年7月5日至2022年9月25日，保障时间为2022年9月26日0时至2023年9月25日24时。威海地区内住院的，实行一站式结算即出院结算，同时自动结算“威你保”。12家保险公司统一“威你保”的服务热线电话是“0531-96717006”，广大市民如有参保、理赔、投诉等方面的问题，可以随时拨打热线电话咨询。

问：刘局长，最近我们组织实施了国家第六批胰岛素专项集中带量采购工作，请您介绍一下此次集采大体情况，给我市群众减轻多少经济负担？

答：近期，国家组织胰岛素专项集采中选结果落地荣成，药品价格平均降幅48%，最高降幅73%，为广大群众带来“惠民药”。

此次胰岛素专项集采涵盖临床常用的二代和三代胰岛素产品，以临床常用的甘精胰岛素为例，其价格从平均180元/支降至70元/支，每名患者每年使用的药品费用由6480元降到2520元。为保障集采中选结果顺利落地实施，市医保局认真组织各公立医疗机构做好采购、备货等工作，组织我市31家公立医疗机构全部参与集采，首年度的胰岛素约定采购量已达24万余支，仅此项年可降低医药费用支出1000万余元。目前，我市先后参与国家、省组织集采14批次，中选的药品305个、高值医用耗材15大类，平均降幅53%，累计降低全市医药费用8000多万元。

下一步，市医保局将持续关注“看病贵”问题,积极组织医疗机构参与集采，扩大我市集采药品、耗材种类，确保患者及时享受集采降价带来的实惠。