荣成市医保局2022年工作总结及2023年工作思路

一、2022年工作开展情况

2022年，荣成市医保局深入贯彻落实市委市政府决策部署，紧紧围绕“强化执行力，全面促提升”，聚焦群众“急难愁盼”医保问题，统筹抓好政策扶持、经办服务、基金监管等重点领域，不断谋新路、出实招，推动基本医疗领域群众满意度再上新台阶。

（一）强化资金扶持，助推医疗机构高效运转。结合疫情防控形势，聚焦医疗机构发展现状，坚持对上协调，发挥职能优势，以资金“硬举措”破难点、疏堵点。一是坚持高位推进。制定《支持公立医疗机构运行实施方案》，出台加大指标争取额度、缩短基金拨付时限等4项“干货”措施，累计拨付各定点医疗机构医保基金3亿元，助力医疗机构克服疫情影响，促进健康发展。二是争取专项资金。主动对上协调，争取政策倾斜，争取到医疗保障基层服务等4类专项资金3082万元，及时拨付住院患者核酸检测费用203万元，拨付疫苗接种费用142万元，切实缓解医疗机构运转压力。三是抓好疫情防控。疫情期间，积极筹措专项资金，拨付石岛人民医院救治金100万元，预付各定点医疗机构医保基金4800万元，助力医疗机构抗击疫情、纾困解难。

（二）坚持严抓严管，筑牢医保基金安全防线。一是强化部门联动。牵头建立医保基金监管联席会议，组织公安、卫健、市场监管等部门召开专题会议4次，健全完善联合惩戒、案件移送、现场检查等工作制度6项，形成宣传引导、警示教育、强力震慑的全链条监管体系。二是抓好现场检查。深入开展“双随机、一公开”执法检查行动，严厉打击超限用药、重复收费、虚假经营等各类违法行为，坚决守护医保基金安全运行，营造公平有序的市场竞争环境。目前已检查定点药店诊所580家，处理违规机构78家，追回违规医保基金189万元。三是加强智能监管。引入大数据分析技术，创新打造威海市首个县级医保智能控制系统，实时监管各定点医疗机构基金支出、药品集采、医疗服务价格等重点领域，对存在的问题及时发出风险提示，打造“数据分析—疑点预警—问题反馈—督查验收”的闭环式监管模式，提升基金监管信息化、专业化水平。

（三）持续利民惠民，逐步提高参保群体待遇水平。一是持续巩固脱贫攻坚成果。按照省、市工作要求，积极与民政、乡村振兴等部门对接，抓好医保领域扶贫政策调整，制作《医保扶贫明白纸》1.2万份，发动各镇街卫生院对全市所有贫困户、困难人员逐户走访、逐户宣传，同步为1.1万名困难群体办理参保兜底手续，缴纳费用455万元，确保医保待遇不断档。二是落实门诊共济保障机制。紧扣上级工作部署，持续完善普通门诊报销、门诊慢特病保障政策，将全市医保定点医院、社区卫生室等医疗机构全部纳入服务范围，打造了28处村级联网结算卫生室，构建了“市—镇—村”三级服务网络，逐步实现群众门诊报销“随处办”。三是打造长期护理改革示范点。依托万福苑护理院，深挖医养结合资源，选取三环、府新、曙光等5个试点社区，探索开展“长护服务进社区”医保支付方式改革，不断满足失能参保群众长期护理需求。目前，已签订服务协议80份，为80名失能人员提供居家长期护理服务。四是推动“商保+医保”融合互补。指导泰山保险等13家保险机构，优化完善平台建设、宣传推广、理赔服务等相关工作，深入推广“威你保”普惠型商业保险，引导参保群体尽早投保，着力解决群众“看病贵”的问题。目前，我市投保人数8.5万人，参保率为14.27%。

（四）创新工作举措，着力提升经办服务水平。一是全力争创上级荣誉。聚焦办事体验、服务设施、经办流程等关键节点，实施“减材料、提能力、增效能”专项行动，对新生儿参保、生育津贴申领等12项业务全部“先办理、后补齐”，打造“好差评”“一网通办”等9项服务品牌，经办效率提升95%以上，实现群众医保业务“一次办好、一站办结”，经验做法成功入选国家、省“医疗保障经办服务规范建设典型案例”。二是打通基层服务梗阻。坚持业务下沉、服务前移，深入推进“23451”医保经办服务体系建设，积极对上协调，争取专项资金38万元，打造港湾街道玄镇社区、寻山街道嘉渔旺等60处农村医保工作站，全面激活基层业务经办“末梢神经”。6月17日，在全省医保经办服务现场会上，作为全省3个县级市之一作典型交流发言。三是开启政企合作新局面。与中国人寿保险强强联合，率先将商保机构与医保服务“合二为一”，组建全省首批“医保移动代理人”队伍，成立佳华商厦、西寨社区等2处人寿保险医保工作站，将参保缴费等20项业务下放一线直接办理，实现医保业务“进家门，在身边”。目前，累计服务群众6万多人次，办理业务8万多笔。四是扎实推进参保扩面行动。围绕参保人数和政府补助“双增”目标，举办全市基本医疗保险参保扩面工作推进会，利用电视、报纸、微信公众号等媒体渠道，发动镇街、卫生院等基层力量，积极引导全市群众参保投保，稳步提高我市参保率。2022年，全市总参保人数59.77万人，参保率98.3%，征缴基金9.5亿元，各项数据位居威海首位。

（五）深化改革攻坚，构建多层次医疗保障体系。一是抓好药品耗材集中带量采购。聚焦高血压、糖尿病等群众需求大、难购买的药品，组织全市公立医院参加省（鲁晋联盟）、国家第六批胰岛素专项等药品集中带量采购，推动药品集采“降价提质”，切实为群众带来“放心药”。截至目前，共参与药品耗材集采8批次，累计采购药品380种，医用耗材14类，平均降价56%，降低群众医疗费用8400多万元。二是深化医保结算改革。加快推进DRG付费方式改革，将全市符合条件的41家医院纳入改革范围，指导上传病案数据，确保结算数据和信息匹配“零失误”。目前，石岛人民医院、寻山卫生院等26家医疗机构全部完成DRG付费改革，正式进入运行阶段，进一步降低医疗成本，提高诊疗水平。三是优化医保支付方式。以荣成妇幼、眼科等5家二级以上医院为试点，深化医保电子凭证全流程应用，开通诊间结算、人脸识别等惠民功能，打造“看病挂号—就医候诊—买药结算”一站式服务模式，实现群众“一码在手、结算无忧”。同时，综合运用“线上+线下”宣传方式，发动电视、报纸、支付宝团队等多方力量，多渠道、多维度宣传推广医保电子凭证，率先在威海市突破激活率80%的任务目标，开通50多万人，比例达到84%。

（六）主动融入大局，推动中心工作落地见效。一是全面提升群众满意度。打好“线上+线下”宣传组合拳，开设《医保在线》《医保政策问答》等专题专栏50多期，制作《医保大讲堂》微信公众号4期，对参保缴费、住院报销、药品价格等政策“一对一”答复，为群众答疑解难。组建“阳光医保”志愿宣讲团，举办“医保政策下乡”“医保政策进社区”等专题活动10次，发放《医疗保障惠民利民政策明白纸》30万份，整改“报销比例低”“药品价格贵”等“老大难”问题70多个，基本医疗领域群众满意度继续位列威海市第一名。二是助力企业纾难解困。稳步推进“医保助企”专项行动，对受疫情影响导致缴费困难的中小企业，按照“一企一策”方式，开通医保领域“延期办”绿色通道，出台4项缴费优惠政策，延长824家企业医保缴费申报期限，减免滞纳金15万元，有效降低企业生产成本，减轻参保缴费负担。

二、2023年工作思路

2023年，医保局将深入贯彻落实党的二十大精神，紧扣市委市政府各项决策部署，坚持以人民为中心发展思想，认真践行“服务最优、群众满意”服务宗旨，着力在“争先领先、优化职能、规范服务、狠抓落实”四个方面提升，确保基本医疗领域群众满意度继续位列威海第一名。

一、争先领先，目标就是打破惯性思维，积极争创各项荣誉，着力打造医保领域示范典型

1.打造国家级示范引领窗口。高标准、高质量打造医保服务大厅，建设医保温馨会客厅、热线受理接待室、大厅一体化监管平台等服务项目，开展“制度重构、流程再创、服务升级”等专项行动，优化“一条短信”“跨省通办”“老年人专属”等特色服务，确保各项工作走在全省前列，争创全省唯一县级“全国医疗保障服务示范窗口”。

2.争取省级重点工作现场会。充分发挥自身优势，畅通信息渠道，争取上级支持，搭建“荣成之石”供其他地市借鉴学习，扩大我市医保领域知名度和影响力，年内在我市举办全省基本医疗保险参保扩面、基层医保服务建设等现场会2次。

3.创建市级基层经办优秀服务中心。按照服务最优、材料最少、时限最短、流程最简“四最”要求，坚持业务下沉、关口前移，扎实推进威海市“23451”医保经办服务体系建设，全面提高镇街便民服务中心业务能力，同步抓好季度观摩、现场评比、实地暗访等多种形式，推动基层医保服务由“能办”“会办”向“快办”“好办”转变，年内创建崖头、城西等4处“威海市医保经办优秀服务中心”。

二、优化职能，目标就是强化政策引导和资金保障，深化医疗保障制度改革，着力促进医疗机构高质量发展

4.大力推行DRG支付改革。①在前期26家医院DRG试点运行的基础上，深入推进医保支付改革，不断完善付费规则、结算办法和经办流程，8月底前将13家民营医院以及其他符合条件医疗机构纳入改革范围，覆盖率达到100%，实现诊疗水平和医疗成本“一升一降”。②全力支持医疗集团改革，系统推进医疗集团医保总额打包付费、门诊慢特病按人头付费等付费办法，将DGR支付方式改革以外的总额指标统一打包下达给医疗集团，按照“分类核算、统一拨付”支付方式，统一与医疗集团核算，引导医疗集团主动控费。

5.加快药品耗材带量采购。紧盯高血压、糖尿病、牙种植体、留置针等集采产品，组建民营定点医药机构集采联盟，加快推进国家集采第七批药品、省际联盟高值医用耗材等集采结果落地实施，定期落实药械集采供应监测、采购进度监测、直接结算审核等工作，确保中选结果落地落实，平均降价53%，减轻群众用药费用负担。

6.支持中医药创新发展。以创建全国基层中医药工作示范县为契机，落实好中医药医保扶持政策，及时将符合条件的中医诊疗项目、中药制剂纳入医保目录及报销范围，大力推进中医日间病房、中医优势病种等扶持政策向中医医疗机构倾斜，逐步形成具有我市特色的“医保+中医”发展体系。

7.积极争取各项扶持资金。①门诊共济方面。结合门诊共济保障机制，将门诊的看病就医费用纳入保障范围，年内争取费用7000万元，弥补普通门诊报销政策“空白”。②特色专科方面。坚持“突出特色、鼓励发展”导向，重点支持市中医院中医类专科做大做强，6月底前争取医保总额指标不少于6000万元，实现中医诊疗服务能力再突破、再提升；争取妇幼和精神疾病专科扶持资金100万元。③DRG结余资金方面。根据上年度各医疗机构DRG运行情况，综合年度考核结果，优化资金分配方式，7月底前争取DRG清算结余资金500万元，支持医疗机构提高医疗技术和管理水平。④药品集采结余留用方面。紧盯国家、省药品耗材集采结果落地时机，统筹抓好预算管理、金额核算、医院考核等各项工作，年内争取药品集采结余留用资金1000万元，合理分配至各定点医疗机构，激励提高医疗机构参与集采的积极性。⑤居民医保补助方面。扎实推进居民医保提标扩面，积极向上争取中央、省及威海补助资金1.3亿元，确保8月份到位。

8.全力做好疫情救治工作。结合“后疫情时代”医疗救治工作新形势、新变化，切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，方便群众享受直接结算服务，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构垫资压力。

三、规范服务，目标就是创新服务方式，丰富服务内涵，着力推动经办服务提档升级

9.强化提升人才获得感。依托全省双招双引人才医疗保障服务平台，制定医保版“荣归故里”计划，对持各级人才服务保障凭证的“双招双引”人才及其亲属，畅通热线咨询、帮办代办等“线上+线下”渠道，实现医保关系转移接续、异地住院备案等8项高频业务“一对一”咨询、“零跑腿”帮办，让来荣高层次人才及亲属享受高质量、全周期的医保服务。

10.助推医药产业快发展。紧紧围绕全市海洋生物食品及医药产业链，依托达因制药、深圳奥萨、好当家海森药业等医药企业，强化部门担当，精准对接，打造“医保药管家”服务团队，常态化开展调研走访，扎实摸排药品生产、市场、疗效信息，分类建立中药、西药、中成药等产品清单，抓好产品申报、专家评审等关键环节，年内将1-2种药品纳入省级药械集采平台，进一步拓宽销售市场，增加收入。同时，发挥达因、奥萨等行业优势，深入开展招商引资活动，跟进落实政策引导、要素保障、人才支撑等服务措施，以实际行动助推企业高质量发展。

11.实现看病就医快结算。协调工商银行、国家医保服务平台等多方渠道，统筹推进人民医院、石岛人民医院、眼科医院等7家医疗机构医保移动支付落地实施，7月底前开通微信、支付宝、医保电子凭证等在线支付功能，打破空间限制，改变以往群众看病费用结算“医院办”的局限，让参保群众“随时随地、多种渠道、一键支付”，全面节省窗口排队时间和缴费环节，切实提高办事效率。

12.延伸经办服务链条。按照“群众在哪里，服务延伸哪里”，整合原有社区卫生室、家庭医生等医疗资源，深入实施“亲民社区 医保到家”民生项目，年内打造曙光、沽河社区“医保驿站”，5月底前完成人员培训，6月底前配齐电脑、医保专线等经办设施，7月底前投入使用，实现业务经办在社区、看病治疗在社区、健康管理在社区。

四、狠抓落实，目标就是以群众满意为导向，全力打造“一改革、一试点、一制度”模式，着力提高民生待遇保障水平

13.实施门诊共济改革。①逐步完善门诊慢特病保障政策，年内将部分门诊慢特病病种的保障转化到普通门诊保障范围，实现由病种保障向费用保障过渡，推进我市门诊共济保障机制持续健康发展。②以“群众不跑腿、报销就近办”为目标，全面推进门诊共济保障向基层延伸，抓好人员培训、设备调试和政策宣传，年内再打造50家村级门诊联网结算卫生室，实现群众在家门口买药、结算、报销“一站式”服务。

14.抓好药品通道试点。以获批威海市药品耗材“双通道”试点为契机，打破药店、医院药品供应“壁垒”，统筹抓好药店准入、药品供应、特药管理、基金监管等工作，重点加强重特大疾病和高血压、糖尿病“两病”药品供应力度，年内打造威高惠民药房、燕喜堂等一批“示范样板”，实现“同城药品，双向选择”，着力提升群众就医购药领域满意度。

15.落实困难救助制度。根据省、市关于健全重特大疾病医疗保险和救助工作部署，稳步提高大病保险待遇水平，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口纳入大病保险、医疗救助补偿范围的医疗费用，按参保类型实行相应的倾斜支付政策，全面筑牢防范群众因病致贫返贫底线。