心衰用药，从“金三角”升为“四联法”

心衰是高血压、冠心病、心肌病、先心病、糖尿病等各种心血管疾病的终末阶段，也是心血管事件链中的最终环节，称作心血管病的“最后战场”。在过去的30多年，心衰领域诊断治疗发生了翻天覆地的变化，治疗方案也不断更新。前不久，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布了最新版的心衰指南，在药物治疗部分，推荐在以往“金三角”方案基础上，尽早联合使用钠葡萄糖共同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i，即列净类）。这意味着，心衰患者进入了“四联”药物治疗时代。

“金三角”方案是指血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，即普利类）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，即沙库巴曲缬沙坦）+β受体阻滞剂（即洛尔类）+醛固酮受体拮抗剂（MRA，代表药物为螺内酯、依普利酮）。临床研究证实，在“金三角”方案中，与传统的普利类相比，沙库巴曲缬沙坦可使心衰患者心血管死亡事件风险降低20%，因心衰住院风险也降低了21%；在此基础上，加用达格列净可使患者心血管死亡风险显著下降18%，恩格列净可使风险降低31%，索格列净则可以降低心源性死亡及因心力衰竭恶化所致的住院治疗和急诊就诊次数。

《柳叶刀》杂志发布的一项研究显示，尽早应用四联疗法可降低62%的心血管死亡或心衰入院风险。据此估计，与不规范的药物治疗相比，如果一个55岁的心衰患者及时使用新的四联疗法，平均可使生存期增加6.3年；80岁以上的心衰患者，可使生存期增加1.4年。我国心血管病领域研究专家也建议，对于射血分数<40%的心力衰竭，无论是否合并糖尿病，SGLT-2i均应作为心衰的基础治疗药物之一。

新四联疗法如何应用？权威医学期刊《循环》杂志刊文推荐，四联疗法可分为3个步骤，时间在30天以内。第一步，患者在血容量良好控制的情况下，同时启用洛尔类和SGLT-2i；观察1-2周后，如收缩压不低于100毫米汞柱，则进入第二步，添加沙库巴曲缬沙坦；如患者收缩压低于100毫米汞柱，可先给予缬沙坦等药物，之后再尝试改为沙库巴曲缬沙坦；继续随访1-2周后，如果血钾正常、肾功能未严重受损，则加用MRA完成四联方案，之后逐渐调整4种药物至目标剂量或最大耐受剂量。