荣成市医保局2021年上半年工作总结及下步工作思路

上半年，医保局在市委、市政府和上级主管部门的领导和帮助下，坚持以人民为中心发展理念，严格落实医疗保障政策，不断优化服务流程，全面提升服务效能，围绕中心服务大局，各项工作取得了优异的成绩。上半年，全市目标责任制考核，医保局在第三组18个单位中名列第一名；一季度和二季度群众满意度均列威海市第一位，分别高于第二名1.74分，2.12分。

一、上半年工作总结

（一）参保人员实现应保尽保。配合税务部门完成居民医疗保险费征缴职责划转，积极解决集中缴费期出现突发疑难问题。上半年，全市职工医保参保21万人，征缴44416万元；居民医保参保39.5万人，征缴30084万元，财政补助标准由550元提高到580元；纳入长期护理保障222人，支付待遇155万元。

（二）疫情防控资金保障有力。一是保障接种疫苗费用。将疫苗接种费用纳入医保基金支付范围，累计为44万人拨付接种费用220余万元。及时筹措职工医保结余基金1.77亿元上解威海市局，确保疫苗采购资金充足。二是保障核酸检测费用。参保人员就医住院核酸检测费用经医保报销后，由财政部门予以补助。截至目前，我市参保人员发生纳入医保支付范围核酸检测11.9万人次，总费用922万元，医保基金支付610万元。三是争取上级资金支持。积极与威海市局对接，争取职工医保基金6645万元， H型高血压防治费用750万元，先进医疗机构奖励资金410万元，医保工作站补助资金90万元，助力我市卫生健康事业高质量发展。

（三）医疗保障制度不断健全。一是实施职工大病保险制度。参保职工政策范围内住院个人负担费用纳入大病保险支付范围。扩大职工和居民大病保险特药范围，将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等3种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，参保人员出院结算实现了一站式报销。二是完善异地就医政策。未办理转外就医手续的患者，经备案，医疗费用自付30%后在异地医疗机构直接结算。三是扩大药品报销范围。自3月1日起执行国家新版药品目录，将包括治疗新冠肺炎的119种国家集采药品，纳入医保报销范围，平均降价50%。将27种高值药品、省内两批1088种中药配方颗粒药品纳入医保支付范围，更好地满足群众的就医需求。四是建立相对贫困人员医保待遇长效机制。落实相对贫困人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助倾斜政策，建立相对贫困人员动态调整机制。上半年，累计为11742名贫困人员兜底缴纳居民医疗保险费522万元，拨付医保待遇1276万元，医疗救助283万元。五是争取上级倾斜政策。积极与省、威海市医保局争取，自3月1日起，取消依那普利叶酸片10%的自付比例，年可为我市3万名H型高血压患者减轻经济负担80万元。

（四）重点领域改革攻坚突破。一是深化医保支付方式改革。进一步完善“医保总额支付、基金结余留用、合理超支分担”机制，先行在我市人民医院开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。二是深化药品耗材集中带量改革。上半年，组织开展国家、省药品和医用耗材集中带量采购5批次。药品涉及84个品种，耗材涉及7大类，平均降幅58%，最高降幅98%，预计年可降低医药费用2300多万元。三是深化药品管理机制改革。4月起，停止基层医疗机构在省平台自行采购药品，由医共体牵头医院对药品采购、配送、结算统一管理，彻底解决基层医疗机构拖欠省采购平台药款的问题。

（五）打击欺诈骗保深入推进。一是启动基金监管集中宣传月活动。召开全市医保基金监管工作会议，启动基金监管集中宣传月活动，宣传首部《基金监督条例》，营造“人人知法、人人守法、共同维护基金安全”的社会氛围。二是持续开展打击欺诈骗保行动。开展定点医疗机构专项治理“回头看”、规范个人账户专项检查2个行动，共检查定点医药机构200家，涉及违规金额共计12.3万元，暂停服务协议18家，移送卫健部门处理12家、市场监管部门处理12 家。三是建立基金运行分析机制。每季度开展1次医保基金运行分析，重点对各项医保基金的收入、支出、药品招采等方面的执行情况进行分析研判，及时发现和纠正基金运行使用中存在的问题，为基金高质量运行提供数据支撑。我市“信用+医保”工作模式得到省局张宁波局长的批示，在全省医保系统推广学习，威海市委改革办也刊发专题简报，7月16日，威海市医保信用监管现场会在我市召开。

（六）经办服务能力显著提高。一是提升经办服务效能。在获评全省首批“医保经办服务标准化窗口”的基础上，进一步优化大厅硬软件设施。建立服务老年人十二条措施和 “好差评”制度，开辟优秀人才、退役军人绿色通道，制定大厅风险防控应急预案，满足各类群体的医保服务需求。二是推进公共服务下沉。在大型企业、医院成立17家医保服务站的基础上，在11个城市社区设立医保工作站，将居民医保参保登记、异地居住备案等8项业务下放至社区统一办理。6个村级卫生室开通医保联网结算业务，群众就诊取药即时结算。三是加强医保信息化建设。推进跨省就医联网结算，全市31家公立医疗机构全部纳入国家联网结算平台。推行个人账户一卡（码）通行工作，513家定点医药机构实现省内个人账户即时联网结算。多渠道推广应用医保电子凭证，目前，我市激活使用医保电子凭证23万人。

二、工作中存在的问题

（一）医保电子凭证推广应用力度不够。我市医保电子凭证激活使用人数为23万人，激活使用率为36.9%（其中居民激活使用7万人，激活率仅为16.8%），离上级要求11月底完成60%的目标要求差距较大。

（二）基层服务能力弱化。目前我市镇街便民服务中心、卫生院普遍存在工作人员医保服务能力不足，专业知识不强，制度不健全等问题。村级卫生室办公设备不足，村医年龄老化，不能为群众提供就医、取药即时联网结算，群众对医保服务下放至基层的期盼十分迫切。

三、下半年工作打算

下半年，市医保局将以构建精致化的“23451”医疗保障服务体系为工作主线，不断完善医保政策、提升服务效能，打造全民参保亮点工作，争取全省扩面参保现场推进会在我市召开。

（一）健全完善多层次医疗保障体系。一是建立普惠型共济保障制度。8月底前实施“威您保”商业补充保险制度，对群众在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，个人自负部分的医疗费用，由商业保险给予再补助，进一步降低参保人员的医疗负担。二是扩大门诊慢特病支付范围。8月初前将肺结核、肝硬化等5种门诊花费较大的疾病纳入医保门诊慢特病支付，切实减轻慢病患者就医负担。三是开展药品耗材带量采购。常态化开展药品耗材集中带量采购工作，7月份落实国家第五轮集采药品耗材在我市落地。按照省局统一部署，适时开展胶东经济圈采购联盟集中采购工作。9月底前建立医保基金与医药企业直接结算机制，减轻医疗机构垫付资金压力。四是持续保障疫情防控资金。确保定点医疗机构疫苗接种、核酸检测费用按期精准拨付到位，重点做好外国人及在鲁台胞的疫苗费用保障工作。五是建立医疗保障应急机制。健全医疗保障应急机制和服务体系，优化医疗保障政策和经办服务流程，7月份建立重大自然灾害及疫情保障应急机制，提升我市医疗保障应急能力和服务水平，

（二）全面提升公共管理服务水平。一是搭建门诊慢病管理平台。针对农村老年居民和困难人员等慢病群体就诊、取药、报销难的问题，与威高集团合作，7月底前建立医保门诊慢病管理综合服务平台，利用平台为群众提供处方流转、医保结算、集中配送等服务，8月份争取威海慢病管理服务现场会在我市召开。二是推进门诊费用跨省结算。逐步推进门诊费用跨省直接联网结算工作，年底前，我市人民医院、中医院、石岛人民医院开通跨省即时联网结算功能。三是深度推广医保电子凭证。不断完善医保电子凭证功能，指导定点医药机构提升电子凭证应用场景。在继续做好机关事业、企业参保人员推广应用的基础上，下半年重点向农村居民延伸，采取引进支付宝团队进村入户，镇街社保所、村居网格员通力配合等措施，年底前，争取我市激活使用医保电子凭证的人员达到40万人。

（三）深入开展基金监管专项治理。一是开展打击欺诈骗保专项行动。重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，8月底前，联合公安、卫生、审计等部门对全市所有定点医疗机构联合开展专项行动。9月至11月底，采取部门联合、“双随机、一公开”等形式，对定点医疗机构进行抽查检查。通过查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，持续保持基金监管高压态势。二是加快医保智能监控体系建设。自6月份开始，利用1年的时间，在威海创建基金智能监管和基金控费体系两个创新示范点，形成基金监管可复制、可推广的荣成经验。三是构建基金协同监管格局。完善联席会议制度，与市场监督、卫健、公安等部门协同配合，构建综合监管格局。10月底前建立执法案件线索向纪检监察机关移送制度和打击欺诈骗保行刑衔接机制。

（四）持续提升经办服务能力。一是提高业务标准化水平。在巩固“省级标准化示范窗口”的基础上，业务经办向国家标准看齐。深入实施流程再造、精简证明材料、压缩办理实现，不断提升群众的办事体验。二是积极构建“23451”集成式经办服务体系。加强基层医保经办能力建设，大力推进服务事项下沉，打造我市“横到边、纵到底”的医保经办服务网络全覆盖。7月底前，在石岛管理区、好运角旅游度假区行政审批大厅设立医保服务窗口。9月底前完成27家镇街卫生院，海洋职业学院和哈理工（荣成）2所高校医保工作站建设。12月底前完成61家符合条件的村居卫生室医保工作站建设。同时，加强培训力度，下半年分7批对基层经办人员进行集中培训，到经办机构实地轮训，提升经办人员的服务能力。三是继续推进“互联网+”经办服务模式。继续完善医保业务 “网上办”“掌上办”服务事项，年底前实现生育待遇津贴支付等15项业务“全省通办”和“跨省通办”，为群众提供多渠道、多路径办事体验。

（五）积极服务全市中心工作。一是开展挂包服务工作。重点做好青啤（荣成）公司扩产搬迁工作，争取10月份促成市政府和青啤总部达成协议。协助企业做好电力改造，跟踪解决居民用水改造和青岛啤酒节筹建过程中的实际问题。二是提升群众满意度。持续加大政策宣传力度，每季度做好联系服务群众工作，健全民生诉求办理机制，开展医保领域重点群体精准走访，确保下半年威海2次群众满意度持续保持第一。三是全力做好招才引智工作。结合医保助企行动，局党组班子成员分两批陪同我市制药企业和医药机构赴省内大专院校开展校企合作，引进优秀人才，为我市医药机构提供人才保障和智力支撑。

（六）坚定不移推进全面从严治党。一是加强党的建设。认真学习贯彻习近平总书记在庆祝中国共产党成立100周年大会上的重要讲话精神，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。严格落实意识形态工作责任制，持续推动党史学习教育走深走实，积极开展 “我为群众办实事”活动。二是加强党风廉政建设。认真落实党风廉政建设责任制，细化廉政风险防控措施，深入开展形式主义、官僚主义问题及群众身边腐败和不正之风专项整治工作。三是深入开展“学典型、促发展”活动。将“学典型、促发展”活动与干部作风大改进和党史学习教育有效结合，聚焦抓发展、惠民生、促改革、守底线、强党建5方面确定比学对象，制定赶超措施。同时比学赶超向机关科室延伸，把典型经验转化为推动工作提质增效的实招硬招，把对标典型融化为干工作转作风的常态方法，不断推动医保工作全方位突破、高质量发展。