访谈内容

一、问：刘局长，医疗保障局作为全市重要的民生部门，一直致力于构建多层次的医疗保障体系，请问，今年以来，医保局在完善医疗保障政策、提升群众保障水平方面都做了哪些工作？

答：一是全力保障疫情防控资金。筹措医保基金1.77亿元上解省医保局，确保我市新冠肺炎疫苗采购资金及时充足。将疫苗接种和核酸检测费用纳入医保基金支付范围，累计支付127万人次疫苗接种费用637万元，支付15.5万人次核酸检测费用740万元。

二是提高居民医保政府补助标准。连续8年提高居民医疗保险财政补助标准，2021年居民医疗保险政府补助标准由550元提高到580元，各级财政补贴累计达到2.3亿元。居民个人缴费标准连续3年保持不变。

三是完善大病保险制度。自今年1月起实施职工大病保险制度，将全市21万名参保职工的住院费用纳入保障范围，一个医疗年度内，最高补偿50万元，填补了以往参保职工住院费用无法二次报销的制度空白。将参保人员大病保险特药的报销比例由60%提高至80%，年度最高补偿额由20万元提高至40万元。将参保人员治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，大大减轻了群众的就医负担。

四是持续深化“两病”门诊用药保障机制。扩大医保“两病”政策受益面，将居民高血压和糖尿病门诊费用保障政策，覆盖到纳入公共卫生规范化管理的全体居民，取消一级及以下基层医疗机构100元的起付标准，处方用药由1个月延长至3个月。合并“两病”患者的门诊费用年度支付限额，分别由500元、1000元提高至1000元、1500元。取消依那普利叶酸片10%的自付比例，年可为我市3万名H型高血压患者减轻经济负担80万元。

五是指导推出普惠型商业补充保险“威你保”。立足惠民利民、保本微利原则，自今年9月26日起，推出与基本医保衔接互补的首款商业医疗保险产品“威你保”，进一步减轻患者尤其是大病患者的经济负担。目前，我市参加“威你保”的人数达15万人。

二、问：刘局长，请您为我们介绍一下什么是“威你保”，它具有哪些特点？

答：“威你保”是威海市医保局、财政局、银保监分局指导和监督泰山保险、人保财险、平安财险、中华财险、阳光财险、大地财险、国寿财险、太平财险、安诚保险、国任保险、中国人寿、太平人寿、新华保险等 13 家保险公司，联合推出了我市首款普惠型定制医疗保险产品。此次推行的“威你保”是一款与基本医保紧密衔接的商业保险产品，具有以下五个特点：

一是参保条件门槛低。凡参加我市职工或居民基本医保并且投保时正常享受医保待遇的人员，不限年龄、职业、健康状况，均可自愿投保，即使有既往症也可无差别享受同等待遇。

二是保费低廉保障高。60周岁以下 89 元/人/年，60周岁及以上 139 元/人/年。保障范围涵盖医保目录内外，群众年度内经各项医保政策报销后剩余部分中的符合规定的住院费用（含职工门诊慢性病、居民特定门诊慢性病及高值药品费用）最高可赔付200万元，此外部分特定药品门诊用药费用还可最高赔付30万元。           

三是医保个人账户全家用。可用医保卡里个人账户的钱通过专设的服务小程序，以医保电子凭证为自己及子女、父母、岳父岳母、公公婆婆等亲属一键购买，也可用微信和支付宝支付。

四是首年即买即赔付。投保后入院的，自 9 月 26 日起就可以享受待遇直至2022 年 9 月 25 日。以后每年投保期原则为7月1日-9月 25 日，赔付期为当年9月26日至次年9月25日。

五是理赔服务速度快。无论是选择线上购买还是通过13家承保公司任一家购买，待将来“一站结算”功能开通后，都能实现“威你保”待遇与各项医保待遇同时结算，实现“理赔零跑腿”。

13家保险公司统一“威你保”的服务热线电话是“96717006”，广大市民如有参保、理赔、投诉等方面的问题，可以随时拨打热线电话咨询。

三、问：刘局长，最近我们组织实施了国家第五批药品集中带量采购工作，请您介绍一下此次药品集采包含了哪些品种，给我市群众减轻多少经济负担？

答：10月15日，国家组织的第五批药品集中带量采购中选结果在我市落地实施。此次集采涉及61种药品，是历次国家组织药品集采品种数量最多的一次，覆盖高血压、冠心病、糖尿病、消化道疾病等常见病、慢性病用药，以及肺癌、乳腺癌、结直肠癌等重大疾病用药。从药品剂型看，注射剂的数量占本次集采品种总数的“半壁江山”，包括奥沙利铂注射液、碘海醇注射液、中/长链脂肪乳注射液等，涉及金额约占70%，成为主力剂型。从具体来看，抗生素类的头孢呋辛注射剂、头孢曲松注射剂、头孢他啶注射剂、头孢唑林注射剂，消化领域的艾司奥美拉唑注射剂，抗肿瘤药物多西他赛注射剂，麻醉类药物罗哌卡因注射剂等，相关患者治疗费用将明显降低。例如：正大天晴药业的注射用地西他滨（25mg*1瓶/盒）由1820.44元降至90.8元，降幅95%，江苏奥赛康药业有限公司的注射用艾司奥美拉唑钠（40mg*10瓶/盒）由572.90元降至37元，降幅93.54%。

国家药品集中采购已形成制度化、常态化，先后组织五批集采药品累计涉及218个品种，降幅均在53%以上。此次中选药品平均降价56%，最高降价98%。预计年可减轻我市患者负担达1000多万元。

四、问：刘局长，最近医保局正在积极打造“23451”集成式医保经办服务体系，请您为我们介绍一下什么是“23451”服务体系，建设“23451”服务体系的意义是什么？

答：为解决服务群众“最后一公里”的问题，我们自今年6月开始探索在全市各级构建“23451”集成式医保经办服务体系。主要目的是将医保服务延伸到参保群众身边，为参保群众就近办理医保业务提供便利，切实解决群众最关心、最直接的需求，激活医保经办“末梢神经”，最终实现我市“横到边、纵到底”的医保服务网络全覆盖。

“23451”医保经办服务管理体系，涵盖了医保服务大厅建设、业务经办方式、服务站点布局和经办服务模式等内容。即：通过市县2级医保服务大厅，实体服务大厅、网上服务大厅和手机小程序3种经办方式，定点医院医保工作站、科室联合服务站、镇街便民服务站（中心）和村居（社区）便民服务站4类经办服务站点，让参保群众可在“1公里”范围内，通过进“1扇门”在“1个窗口”享受“1单制”“1站式”的“五个1”医保经办服务，切实解决群众最关心、最直接的医保需求，真正打通服务“最后一公里”。

经过4个月时间的建设，目前我们已经在石岛管理区、好运角旅游度假区2个区级行政审批大厅、35家定点医疗机构、22处镇街便民服务中心、8家企业、2所高校、50处村级卫生室建成医保工作站，下放21项办理频次较高的医保服务事项在服务站直接办理，群众可就近办理相关医保业务。

五、问：刘局长，最近我市的医保经办系统上线国家信息平台，请您为市民朋友们介绍一下这方面的情况。

答;按照省、威海市医保局的统一部署，我市医保经办系统于10月15日17:30至10月25日8:00停机切换上线国家医疗保障信息平台。按照计划，10月25日我市成功上线国家医疗保障信息平台。此次上线，实现了全市583家定点医药机构全覆盖，将为60余万参保人提供更加方便快捷、优质高效的医保服务。

目前，平台总体运行平稳，参保人在定点医药机构就医购药医保结算正常。仅就医结算的速度来讲，根据实际运行情况，门诊结算系统、住院结算系统单次响应速度均有所提高，减少了群众就医结算的等待时间。
    自今年4月份以来，经过6个多月的上线准备，荣成医保局和上级主管部门紧密配合、通力协作，开展15项医保编码贯标、信息平台接口改造、医保待遇政策梳理、核心业务系统测试、停机切换等工作，最终实现了平稳上线运行。国家医疗保障信息平台正式上线后，将逐渐改变目前医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享等弊端，实现医保业务编码标准统一、医保数据规范统一、医保经办服务统一，为业务办理、监督管理、公共服务、决策分析提供标准化、智能化、便捷化和大数据支撑。

今后，医保局将密切跟进完善国家医保信息平台的便民功能，推进医保工作的多层次精细化管理服务，继续深化医疗保障“放管服”改革，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

六、问：刘局长，那我们在加强医保信息化建设，让“数据多跑路、群众少跑腿”方面还做了哪些工作？

答：一是积极推进业务标准化建设。对14类38项业务重新进行流程再造，全部实现山东省内统一标准经办，即时受理、办结。21项业务办结时限低于省内标准，4项证明材料少于省内要求，9项业务实现容缺受理、承诺办，7项医保经办业务“跨省通办”和15项医保经办业务“全省通办”。业务网办、掌办率达到98%，办理时限整体压缩50%以上，申办材料整体精简30%以上。今年2月，我市医保经办大厅被评为全省首批“标准化示范窗口”。

二是积极推进跨省联网结算。全市43家定点医疗机构，全部接入国家异地就医联网结算平台，实现省内、省外门诊费用、住院费用即时联网结算，切实满足了异地就医参保人员医保联网结算需求。

三是积极推进省内就医购药个账支付“一卡通行”。全市583家定点医药机构全部接入省内个人账户“一卡通行”平台，实现省内异地刷卡“一卡通行”，保障了省内异地参保群众来荣就医购药权益。医保电子凭证应用推广效果显著。截至目前，全市所有定点医药机构全部开通医保电子凭证结算功能，有30万人激活和使用医保电子凭证。如果您不会开通，可以拨打医保局信息科电话7595937，我们工作人员将热心帮助您开通。

七、问：刘局长，异地就医一直是群众比较关心的问题，请问，异地就医分哪几种情况，都是怎样报销的？

答：异地就医是指我市基本医疗保险参保人员，在威海市行政区域以外发生的医疗行为，不含境外医疗，一共分为四种情况。

1、异地居住。参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需要到威海市行政区域以外，连续居住6个月以上，按规定办理异地居住备案手续后，在居住地定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用、门诊慢性病医疗费用，根据参保类型按规定予以报销。

2、异地转诊。参保人员因我市医疗机构无法确诊或无条件诊治的，应遵循逐级转诊原则，按规定办理异地转诊备案手续后，在转入定点医疗机构就医发生的符合政策规定的住院医疗费用，术后门诊放、化疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据参保类型按规定予以报销。在这里需要提醒大家，转院证明有效期一年，即因同一病种一年内到同一家医院就诊治疗，不需要再次办理转诊转院手续，只需要电话备案，即可入院治疗，备案电话是7523339、7571193。

3、异地急诊。参保人员因突发危急症异地就医，自住院之日起3个工作日内，报我市医保经办机构备案，备案电话同样是7523339、7571193。经医保经办机构审核确认符合政策规定的住院医疗费用、院前抢救门诊医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据参保类型按规定予以报销。

4、未办理异地就医手续。参保人员未按规定办理异地就医或转诊手续的，也就是说医院未批准自己出去治疗的，异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用，个人首先负担30%，剩余部分按我市三级医保定点医疗机构治疗的政策报销。需要说明的是，经过备案的在异地医保定点医院直接结算；未经备案的，出院后持病例、发票、费用总明细、身份证、银行卡等相关资料到医保大厅窗口报销。

八、问：刘局长，医保基金是医疗保障事业可持续发展的前提和基础，是老百姓的“救命钱”，请您介绍一下我们在基金监管方面做了哪些创新性工作？

答: 一是构建“信用+医保”监管模式。医保局自2019年成立之初就探索实施“信用+医保”监管模式，建成全省首个县级信用监管平台，将全市60万参保人员、3000家参保单位、43家定点医院、163家诊所、376家药店、3692名医保医师全部纳入信用监管范围，实施差异化监管，考核结果融入市级信用评价体系，与全市25个部门实行联合惩戒。总结的“信用+医保”构建新型医保管理体系经验做法，被省医保局张局长批示，作为典型案例在全省系统推广学习。

二是创新基金智能监控体系。与山大地纬公司合作，建设局端基金智能监控系统，对接医院HIS系统，实时监控各医疗机构基金管理和制度运行状况，将内控机制纳入医保基金综合监管体系，对医保业务各个环节实施事前、事中、事后全过程监管,切实维护医保基金安全运行。

三是开展打击欺诈骗保行动。认真落实今年5月1日实行的我国首部《医疗保障基金基金使用监督管理条例》，我们在步行街启动基金监管集中宣传月活动，召开了全市医药机构基金监管工作会议，营造“人人知法、人人守法、共同维护基金安全”的社会氛围。开展定点医疗机构专项治理“回头看”、规范个人账户专项检查2个行动，通过“双随机、一公开”，采取异地交叉和联合执法等手段持续加大基金稽查力度，截止10月底，共检查定点医药机构520家，涉及违规金额共计38.76万元，暂停服务协议48家，移送卫健部门处理12家、市场监管部门处理12 家。