医保局2020年上半年工作总结及下半年工作思路

上半年，市医疗保障局按照全市“高标准推动高质量发展”总要求，坚持“唯旗誓夺、事争第一、干则一流、出则精品”的工作导向，在市委、市政府的正确领导和上级业务主管部门的指导下，全面落实疫情防控保障政策，决战决胜脱贫攻坚年，加强基金监管，提升经办服务水准，全面推动医疗保障事业健康发展。

一、上半年主要工作

一、全力保障疫情防控工作。疫情发生后医保局全体干部职工闻令而动，全局上下动员待命，随时行动，重点强化三个保障。一是强化政策保障。及时足额拨付定点医疗机构新冠肺炎救治资金6417万元，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治；开通绿色通道，实施特殊的报销政策，方便群众就医结算；落实缓缴、降费政策，审核通过5家企业缓缴医疗保险费18万元；阶段性降低缴费费率上半年为我市企业减负6000多万元。二是强化服务保障。进一步优化绿色通道，积极推行“5个办”，紧急开通业务经办微信号，推行“不见面”经办服务模式。疫情期间，医保经办的21万件事项，不见面办理率达98.6%。三是强化防控保障。根据疫情处置领导小组的总体安排，医保局承担三个路口的执勤任务，全体干部职工积极响应，踊跃参与，冒着严寒深入防控一线全力做好疫情排查、登记等工作，未出现任何纰漏，为全市总体防控疫情阻击战贡献医保力量。

二、决胜医疗保障脱贫攻坚年。一是困难人员应保尽保。为全市7337名建档立卡贫困人口；4541名困难人员兜底缴纳医疗保险费，参保率达100%。建立困难人员动态调整机制，将符合条件的人员及时纳入保障范围。二是医疗费用“一站式”结算。威海市域内困难人员医疗费用实行“一站式”结算，个人自付确保不高于合规费用的9.8%。上半年累计拨付困难人员基本医疗保险1122.5万元；大病保险147.9万元；医疗救助215万元。三是加大宣传督导力度。通过电视、报纸及新媒体加大政策宣传力度，上半年开展政策宣讲12次，镇街扶贫培训4次，累计发放宣传材料10万余份。成立11个督导队对全市22处镇街、32家定点医疗机构开展2轮督导精准扶贫工作，对排查出来的9个方面的问题建立工作台账，已全部整改到位。逐人发放《困难人员门诊慢性病医疗保障基层服务便民卡》11729张，做好慢性病服务工作。

三、经办服务水平提档升级。一是全面实施全民参保计划。加强与人社、税务部门协调合作，积极做好2020年度职工、居民医疗保险费征缴工作。上半年，职工医保参保19.6万人，征缴3.5亿元；居民医保参保万40.8人，征缴2.14亿元，财政补助标准由530元提高到550元；享受长期护理保险待遇1130人，支付待遇120万元。二是加强内控审计。成立内审和统计科室，出台了《经办机构内部控制暂行办法》，建立内部控制审计长效机制，按照内审计划对各业务科室的经办工作开展检查。三是加快流程再造。按照“能并则并、能省则省”的原则，全面梳理业务经办流程。3大类35项业务全部实现省内统一标准经办，其中21项业务实现即时办结，14项业务办结时限低于省内标准，6项业务实现容缺受理、承诺办。定点医药机构申请材料由7项压缩到4项，取消了包括门诊慢性病申请使用身份证等4项证明材料。业务办理时限整体压缩70%以上；申办材料整体精简48%以上；进厅业务办理数量整体减少80%以上。四是完善医保工作站建设。目前共建立了9处医保工作站，根据威海市局统一的服务事项清单，将参保登记、待遇申领、转诊转院、高值药品报销、信息查询等16项业务下放至工作站办理，实现了全程网办，极大方便参保人员。利用半年时间，分六批组织工作站人员轮流到经办大厅和相关科室培训，提高经办水平。上半年各医保工作站共服务5639人次，其中转诊转院备案360人次，生育津贴申领544人次，流产津贴申领及新生儿参保手续办理482人次，高值药品备案、报销397人次，职工及居民门诊慢性病备案4030人次，进厅业务办理数量整体减少80%以上。目前在企业设立医保服务站也已正式启动，将根据运行情况进行进一步的完善。

四、打好基金监管组合拳。一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。4月15日组织多家医保定点机构，在荣成市区步行街开展医保政策宣传，设立了专门的主题看板，向过往群众发放宣传资料2000多份，详细讲解医疗欺诈骗保行为、医保扶贫政策、医保基金监管相关法律法规等内容。二是开展多轮专项行动。抽调部分科室工作人员组成3个检查小组，邀请纪委派驻组同志参加，集中开展夜查行动；对定点医疗机构在高值药品协议履行、慢病管理、意外伤害管理、药品集中采购等方面情况进行专项检查，进一步规范了定点医疗机构基金使用行为，保障全市医疗保险基金安全。上半年，通过大数据比对和现场检查的方式，检查定点医药机构382家，对7家定点医疗机构的违规行为进行处理，暂停药店、诊所服务协议20家。三是探索打造“信用+基金监管”荣成模式。建成全省首个医保信用监管平台，5月份系统正式上线运行。该系统录入了全市60多万参保人员、3000多家参保单位、580多家定点医药机构、3692名医保医师的相关信息，对业务经办、欺诈骗保、医药价格、协议管理等各领域实现了“全覆盖式”监管。7月10日，威海市医疗保障信用体系建设推进会在我市召开，对我局的医保信用体系建设给予了高度评价。

五是不断健全医疗保障制度。一是统一新版药品目录。新调整的目录数量增加药品628种，中药饮片增加807种，压缩了部分医疗辅助药品，剔除了9种辅助用药，进一步优化了医保药品保障能力。二是加强“两病”防控保障。将高血压、糖尿病纳入门诊报销范围，提高待遇保障、降低准入标准，提升群众健康水平。截至目前，惠及城乡居民25339人，拨付待遇303万元。三是深化药品招采领域改革。上半年累计组织我市医药机构组织开展国家、省、市药品、耗材集中采购3次，采购总量 400万元，价格平均降幅55%，单个产品最高降价91%，可节省医疗费用320万元。四是加强高值药品管理。1月起将高值药品从49种扩大到69种，新增中医院、妇幼保健院和眼科医院为我市高值药品特定机构，同时将高值药品的申请、备案、结算下放至医疗机构实行“一站式”办结。

六、扎实推进机关作风建设。一是打造“阳光医保”党建品牌。扎实推进医疗保障系统党建工作创新发展，以“亮党员身份、亮工作标准、亮担当作为”活动为重点，以“政策透明、微笑服务、信用监管”为主要内容，充分发挥党员在学习提高、争创佳绩、服务群众等方面的模范带头作用。二是加强“社区共建”工作。局党支部与社区党委通力合作，定期开展民情走访、政策宣讲、信息咨询、节日慰问等主题服务活动，促进单位与社区的和谐发展。三是全员业务提升。建立“双周局务会”制度，及时剖析解决存在问题。开展医保业务大讲堂活动，利用周五学习时间，各业务科室制作PPT课件轮流授课，经考试过关，授课质量和考试成绩每周通报。四是狠抓正风肃纪。以开展“机关建设提升年”活动为抓手，明确科室岗位职责和工作流程，梳理医保工作和岗位廉政风险点，提高依法行政能力。五是开展信用进机关活动。制定机关岗位评价办法，细化了144项信用评价指标，合理设置信用分值，激励干部职工争先创优，营造风清气正、干事创业的机关氛围。

二、存在的问题。

一、经办服务信息化水平有待提高。手工填表、人工办理的业务仍有不少，业务经办、服务质量需要进一步梳理规范。

二、全市居民医保基金持续承压。通过对上半年各定点医疗机构费用发生和指标使用情况分析，目前职工医保指标各医院均有结余，居民医保指标缺口仍然较大，我市部分公立医院运行存在压力。

三、保障基层群众方面存在短板。偏远地区特别是困难人员就诊、拿药、结算极为不便，村级卫生室联网结算推进力度不大。

四、业务档案整理归档工作重视程度不够。目前部分科室的部分业务档案未整理未归档，档案交接、借阅手续不规范。

三、下半年工作打算。

下半年，市医保局将以解决人民群众关心的难点堵点问题作为主攻方向，着力做好服务好群众，服务好企业，扶持好医疗机构三篇文章，以改革的精神持续发力，为全市高质量发展贡献力量。

一、创新服务方式，提升群众幸福指数。一是推进村级卫生室直接结算试点工作。目前已在条件成熟的3处村级卫生室开展药品配送、联网结算工作，下一步将推动更多符合条件的村卫生室开展医保报销结算工作，着重解决农村偏远地区特别是行动不便的困难人员就诊、取药、结算难的问题，打通服务群众“最后一公里”。二是构建医疗保障服务基层长效机制。下半年联合卫健部门，进一步完善医疗保障基层服务工作机制，为困难群众提供送政策、送药品、送服务、听意见的“三送一听”服务。三是保障相对贫困人员医疗待遇。争取10月底前建立相对贫困人员医疗保障长效机制，对相对贫困人员实施倾斜性的医保政策，保障水平介于普通居民与目前的建档立卡贫困人员之间，防止脱贫人员因病再次返贫。

二、坚持流程再造，不断优化营商环境。一是深入推进流程再造。按照申办材料最少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优的“四最”要求，在现有基础上对申办材料再精简，办理时限再压缩，进厅业务办理数量进一步减少。除医疗费用手工报销、个人账户提取等少量业务暂由现场办理外，其余业务全部实现“网上办”和“掌上办”。二是加强医保经办标准化建设。在完成全省业务经办 “六统一”的基础上，进一步规范大厅帮办代办、全市通办等工作制度，建立起一整套完备的服务机制，实现大厅设置、服务标准、业务经办标准化，确保10月份 “省级标准化示范窗口”创建成功。三是积极推进“互联网+医保”服务。在我市公立医疗机构全部实现跨省就医即时结算的基础上，年底前争取更多的定点医药机构开通省内个人账户即时联网结算；6家医院和80%定点药店的开通医保电子凭证结算业务。

三、加大政策扶持，助力医疗机构发展。一是支持医共体带动基层医疗机构整体发展。配合市政府相关部门做好医疗卫生事业改革，医共体内医疗资源统筹安排，方便患者在医共体内双向转诊流动。在年初已经额外争取一次性扶持基金4238万元的基础上，继续向上争取倾斜性政策支持，助力我市医疗机构高质量发展。二是推动慢病管理服务工作。推广“互联网+三医联动”服务模式。争取设立慢病管理服务中心，搭建集网上问诊、咨询服务、复诊检查、慢病续方、送药上门、支付结算、移动诊疗、帮办代办等功能于一体的综合管理服务平台。通过慢病管理服务平台，患者无需到医院排队挂号即可就诊取药，打通了慢性病患者和贫困人口按处方用药的“最后一公里”。三是积极支持中医事业发展。对6家医疗机构开展“中医日间病房”试点工作进行规范、指导，保证试点工作取得良好效果。启动“护理院日间病房”医保结算试点工作，将万福苑护理院纳入首批试点范围。

四、深化改革攻坚，保障基金安全运行。一是持续开展打击欺诈骗保行动。全面推行“双随机、一公开”监管，监管内容向技术性、隐蔽性强的行为延伸。建立基金监管联席会议制度，实行多部门联动执法。二是推进医保信用体系建设。凸显医保信用平台的监管定位，探索实现对定点医药机构违规行为的实时监控，即时惩戒。三是深化集中带量采购改革。组织我市公立医疗机构, 鼓励民营医药机构参与,常态化开展国家、省药品集中带量采购工作。做好省网采购平台的交接工作，同时将药款结算行为纳入定点协议管理范畴，杜绝拖欠药款现象发生。

五、加强队伍建设，推动工作提质增效。一是加强党的建设。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持新发展理念，不折不扣推动上级决策部署在医保局落实落细。通过“学习强国”、“灯塔在线”常态化开展党性教育，组织党员干部下半年赴潍坊开展红色教育专题培训。二是加强党风廉政建设。坚持民主集中制，严格落实“三重一大”请示报告制度，精准运用监督执纪“四种形态”，梳理防范工作风险点和岗位廉政风险点，在机关建设一处廉洁文化长廊。三是加强作风建设。以 “机关建设提升年”为抓手，深入开展5个全年性行动和4个阶段性活动。实行“双周局务会”制度，推进各项工作攻坚突破，形成比学赶帮超的浓厚氛围，打造一支学习型、服务型、担当型、廉洁型的医保铁军。