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市医疗保障局在线回答问题

问:刘局长,目前我市企业已经有序开工,作为民生保障部门,我们在助力企业复工复产、推动全市高质量发展出台了哪些政策。 答:为减轻疫情给企业造成的经济压力,保障职工医疗待遇不受影响。医保局统筹推进困难企业缓缴医疗保险费和阶段性降低职工医疗保险费费率两项政策同步运行,助力企业复工复产。 一是缓缴医疗保险费。自2月起,对因受疫情影响,生产经营困难的中小企业,确实无力足额缴纳职工医疗保险费的,可申请延缓缴纳。

访谈时间:2020年6月2日

主题嘉宾:市医疗保障局 局长 刘东波 副局长 李尚 医疗保险与救助科科长 邹积宝

访谈内容

市医疗保障局在线回答问题

问:刘局长,目前我市企业已经有序开工,作为民生保障部门,我们在助力企业复工复产、推动全市高质量发展出台了哪些政策。

答:为减轻疫情给企业造成的经济压力,保障职工医疗待遇不受影响。医保局统筹推进困难企业缓缴医疗保险费和阶段性降低职工医疗保险费费率两项政策同步运行,助力企业复工复产。

一是缓缴医疗保险费。自2月起,对因受疫情影响,生产经营困难的中小企业,确实无力足额缴纳职工医疗保险费的,可申请延缓缴纳。经审核批准后,首次缓缴不超过3个月,缓缴期满仍无法正常经营的企业,可再次申请缓缴,最长不超过6个月。缓缴期间,免收滞纳金,参保职工各项医保待遇不受影响。目前,有5家中小企业审核通过延缓缴纳医疗保险费。

二是降低缴费费率。在3月至12月降低职工医保单位缴费费率1个百分点的基础上,进一步降低企业职工医保单位缴费费率。全市机关事业单位的职工医保缴费费率,在2020年3月至12月期间统一下调为7.2%。全市参保企业职工医保的单位缴费费率分段执行:2020年2月为6.5%;3月至6月为5.5%;7月至12月为7.5%。灵活就业人员职工医保缴费费率调整为:46周岁以下人员,2020年2月为5.75%,3月至6月为4.75%,7月至12月为6%;46周岁及以上人员,2020年2月为5.5%;3月至6月为4.5%;7月至12月为5.5%。阶段性降低费率不影响参保职工享受正常待遇,预计全年可为我市单位和个人降费1亿元。

问:刘局长,今年以来市医保局开展了系列打击欺诈骗保行动,营造了不敢骗、不想骗的社会氛围,起到了一定的震慑作用,请您介绍一下我市在基金监管方面具体做了哪些工作。

答:医保基金是参保人员的“救命钱”,维护基金安全运行是医疗保障事业可持续发展的重要基石。自去年开始,市医保局就连续开展了打击欺诈骗保专项行动、风暴行动、百日攻坚战3个专项行动,解除定点医疗机构服务协议3家、约谈整改2家,暂停药店、诊所服务协议71家;处理违规定点医疗机构38家,追回违规费用439万元;行政处罚3家,罚款43.2万元;移交公安机关立案2人;初步遏制了医保基金违规违法蔓延的势头。今年根据国家、省、市医疗保障部门统一部署,在全国范围内开展新一轮打击医疗欺诈骗保行动。

一、启动新一轮打击欺诈骗保专项行动。一是在步行街开展打击欺诈骗保宣传活动,制作主题看板,现场发放宣传折页1500余份,营造打击欺诈骗保的浓厚社会氛围。二是强化定点单位协议管理,对全市定点医药机构重新签订服务协议,重点对诊疗服务、费用结算、违规责任等方面进行细化管理。三是4-5月份开始对全市定点医药机构违规套取医保基金、高值药品协议履行、药品集中采购等方面情况进行专项稽核。四是采取“双随机、一公开”的方式加大日常执法监督力度。截止目前,处理定点医疗机构4家,追回违规费用14万元;对17家药店诊所暂停服务协议。

二、探索实施“信用+基金监管”模式。一是出台了《荣成市医疗保障信用评价管理办法》和《医疗保障信用评价管理实施方案》等文件,制定了系列正向激励、反向惩戒措施。二是将全市572家定点医药机构、3699名医保医(药、护)师和59万参保人全部纳入信用监管范围。将医保相对人在医药服务、待遇申领等过程中的所有行为纳入信用监管范围,实现了人员和行为两个全覆盖。三是根据定点医药机构信用等级在检查频次,指标分配等方面实行差异化管理。四是加强与市级信用中心、公安、卫健、市场监管等部门间信息共享、联动。实施信用联合惩戒8起,移送司法机关处置2起。四是创新信息化监管手段,着力打造医保智能监控、医保处方监管等7个智能监管平台,实现了医保基金支付事前、事中和事后的全过程监管。

三、加强社会监督。一是聘请部分“两代表一委员”和老干部担任医保基金社会义务监督员,定期汇总、听取对医保工作的建议。二是面向社会公开诉举报电话7523382,接受社会监督。目前已经收到举报线索6条,追回医保基金4.8万元,初步形成医保基金社会共治格局。

问:刘局长,今年是脱贫攻坚决胜之年,请您介绍下咱们医保部门在这精准扶贫方面都出台了哪些政策。

答:医疗保障扶贫主要实施了两个方面的政策,一是对困难人员给予兜底参加居民基本医疗保险,全部按一档缴费标准(450元)享受个人缴费补贴,不需个人缴费,确保了困难人员100%参保。二是对困难人员给予医保扶贫救助倾斜,依次实施基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助等“六重保障”政策,大大减轻了困难人员的医疗费用负担。

一、在参保缴费方面。积极与民政、扶贫等部门沟通对接,全面掌握建档立卡贫困人口和城乡低保对象、特困供养对象等困难人员名单。在年初,根据民政、扶贫部门认定的困难人员名单,对符合参加居民医疗保险的人员全部给予办理参加居民基本医疗保险,不需个人缴费;在经办过程中,个人已经缴费的人员给予发放个人缴费补贴。其次,建立动态调整核查机制。对民政、扶贫等部门每月新增的困难人员进行参保情况核查,对未参保人员马上给予办理参保手续,对个人已经参保的人员给予发放个人缴费补贴。最后,每日筛查已参加职工医保的困难人员是否出现断保情况,对确实断保的人员及时落实原因,对不再参加职工医保的予以兜底参加居民医保。以上措施确保了困难人员全部及时享有医疗保障,达到100%参保率。

截止5月底共有建档立卡贫困人口7484人、重点救助对象4519人,其中今年新增困境儿童24人,上述人员全部参保享有医疗保障。直接享受财政资金兜底参保的8186人,个人缴费3626人,参加职工医保176人(含11人由居民转职工),去世26人。对个人自行缴费的3626人参保补贴通过镇财政所发放,镇、村两级逐一告知兜底参保和补贴发放情况,确保应保尽保,应知尽知。

二、在扶贫救助政策方面。

1、困难人员起付标准降至5000元,5000元以上(含)、10万元以下的部分给予65%的补偿;10万元以上(含)、30万元以下的部分给予75%的补偿;30万元以上(含)的部分给予85%的补偿,年度内不设最高支付限额。困难人员使用居民大病保险单独补偿范围特药费用不设起付标准。

2、困难人员在定点医疗机构发生的医疗费用,经基本医疗保险、居民大病保险报销,医疗机构减免后,符合基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录范围内的个人自负医疗费用,享受医疗救助。重点救助对象合规住院医疗费用个人自负2万元(含)以内的,按70%比例给予救助;超过2万元的部分,按80%的比例给予救助,年度累计限额5万元。未纳入重点救助对象的建档立卡贫困人口合规住院医疗费用个人自负超过2万元的部分,按70%的比例给予救助,年度累计限额5万元。救助对象纳入医保门诊慢性病管理的给予门诊救助,个人自负2万元(含)以内的,按70%比例给予救助,切实减轻困难人员就医负担。

3、医疗商业补充保险方面。继续享受脱贫攻坚政策的贫困人口医疗商业补充保险按照《威海市2020年扶贫特惠保险实施方案》(威扶贫组办字〔2020〕3号)的有关规定执行。对贫困人口合规的住院医疗费用,不设起付线。经基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后,医疗商业补充保险再给予补偿,确保个人累计负担合规费用不超过合规住院医疗总费用的10%。

4、再救助政策。困难人员因住院发生的政策范围内医疗费用支出,经过“五重保障”报销后,个人负担合规医疗费用超过5000元以上(含5000元)的部分,按照70%的比例给予再救助。年度累计救助最高限额不超过2万元。

问:刘局长,我们近期一直在推广使用医保电子凭证,那请您介绍一下什么是医保电子凭证,它有哪些优点,怎样激活使用医保电子凭证。

答:医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证,医保参保人可以通过医保电子凭证扫码就医、购药,无需再携带其他实体卡。目前医保电子凭证可在我市燕喜堂、京鲁医药等90多家医药连锁使用。

与实体卡相比,医保电子凭证有四个突出优点。一是方便快捷。医保电子凭证不依托实体卡,参保人可通过国家医保 APP,或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用,十分方便。二是应用丰富。医保电子凭证广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景,一张电子凭证,可以办理所有的医保业务。三是全国通用。医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成,标准全国统一,跨区域互认,参保人可以使用凭证在全国办理有关医保业务,可以说“一码在手,医保无忧”。四是安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证,采用国产加密算法,数据加密传输,动态二维码展示,确保了个人信息和医保基金使用安全。为方便参保人使用医保电子凭证,国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台 APP,参保人可以在各大主流 APP 商城、应用商店下载使用。

激活流程:

国家医保APP激活流程:1.点击医保电子凭证开始实人、实名认证2.填写姓名、身份证号开始实名认证3.授权进行人脸识别认证4.点击激活按钮5.设置凭证密码完成激活

微信激活流程:1.在微信入口找到“支付”2.点击“城市服务”3.选择“医保”4.选择“医保电子凭证”5.点击“立即激活”6.身份验证7.点击“授权激活”8.人脸识别9.设置密码10.激活成功

支付宝激活流程:1、服务介绍页。2、人脸授权。3、人脸认证、4、激活结果。

问:刘局长,我市完善了居民高血压、糖尿病门诊医疗保障政策,请您介绍一下新修订的“两病”政策与以前的相比较有哪些不同之处。

答:由于受生活习惯和居民老龄化的影响,前几年荣成市高血压和脑卒中发病率一直较高。患病人数多,门诊保障不足往往造成高血压患者得不到及时充分治疗,导致疾病进一步发展甚至住院治疗,产生更多的医疗费用负担。近年来,医保、医疗部门加强合作,聚焦门诊慢性病医疗保障,强化医保政策和基金支撑,通过发挥医保的支付激励作用,全面调动医疗机构积极性,为高血压门诊患者提供了高效便捷、质优价廉的医疗保障服务。

今年又完善了高血压和糖尿病政策,一是扩大了保障范围。降低了高血压、糖尿病非胰岛素治疗享受门诊慢性病待遇门槛,经鉴定为高血压和糖尿病的,均可享受门诊报销待遇。二是提高了保障待遇。一级及以下定点医疗机构不设起付标准,起付标准以上的费用,支付比例为60%,一个医疗年度内,按照一档标准缴费的,最高支付限额500元;按照二档标准缴费的,最高支付限额1000元。三是缩短鉴定准入时限。参保居民可选择就近定点医疗机构随时申请“两病”门诊待遇,将原先每年鉴定准入一次缩短为每季度审核一次,经鉴定符合条件的,自办结后次日享受待遇。四是增加了处方量。对病情相对稳定的患者,门诊处方一次处方量可以延长至2-3个月,减少了取药往返次数,极大方便了患者。

问:刘局长,请您介绍一下我市国家药品带量采购工作开展情况,这一政策的落地能给老百姓带来哪些实惠。

答:国家组织药品集中带量采购是按照党中央、国务院决策部署,国家医保局等部门组织各省组成采购联盟,明确药品采购数量进行集中采购、以量换价,最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量更好的药品。中选的药品均为国外原研药或国内通过了一致性评价的仿制药。所谓一致性评价,是指国家要求仿制药品要与原研药品的质量和疗效一致。

国家第一批组织药品集中带量采购共有25个通用名的药品中选,主要涉及到心血管系统、消化系统、肿瘤等常见慢病,平均价格降幅59%。第一批中选药品于2019年12月1日在我市正式销售,预计年可节省医药费用264.8万元。

国家第二批组织药品集中带量采购共有32个通用名的药品中选,主要涉及到高血压、糖尿病等疾病,平均价格降幅53%,第二批于今年4月15日在我市正式销售,预计年可节省医药费用209.8万元。

今后,我们还会继续组织我市定点医药机构参加药品集中带量采购活动,让群众真正买到降价药、放心药,切实减轻群众用药负担。

问:刘局长,异地急诊报销是群众比较关心的问题,请您介绍下急诊的病种范围、备案方式和报销材料方面是怎样规定的?

答:1、异地急诊的入院病种范围有:(1)体温(腋下)39°C以上;(2)各种急性出血;(3)各种急性炎症伴有高热者(T38°C以上);(4)各种原因所致休克;(5)各种急性意外伤、如骨折等;(6)各种急性意外中毒;(7)急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常;(8)急腹症;(9)急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭;(10)高血压脑病、脑血管意外;(11)昏迷、抽搐、癫痫发作;(12)急性变态反应疾病。

2、常见的急诊抢救范围有:(1)各类疾病伴有休克者。

(2)普通外科急诊抢救范围:外科急腹症伴有重度脱水和电解质紊乱;外科急腹症伴弥漫性腹膜炎及麻痹性肠梗阻;外科急性特异性感染伴全身中毒症状者。(3)泌尿外科急诊抢救范围:急性肾衰;泌尿系疾病引起的慢性肾衰伴电解质紊乱;各种原因引起的尿闭。(4)胸外科急诊抢救范围:多发性肋骨骨折出现反常呼吸者;胸部损伤出现血胸、血气胸者;开放性胸部损伤;张力性气胸;外伤性肺萎缩、高度呼吸困难者;纵膈及心血管、气管、食道损伤者;胸部爆震伤;食道、呼吸道急性化学性损伤。(5)脑外科急诊抢救范围:开放性颅脑损伤者;闭合性颅脑损伤并颅内血肿者;颅底骨折并脑脊液漏者;诊断为脑干损伤者;颅内占位性病变或颅内感染并脑疝者。(6)骨科急诊抢救范围:脊柱骨急性损伤伴有截瘫者;骨折伴有脂肪、空气栓塞者。(7)内科常见急诊抢救范围:各种疾病引起的昏迷与昏厥;哮喘持续状态;呼吸衰竭;肺心病、心力衰竭Ⅲ度;肺性脑病;急性肺水肿;严重心率失常;急性心肌梗塞;脑血管意外急性期;甲状腺危象、严重出血性疾病;肝昏迷;糖尿病酮症酸中毒;急性中毒;中暑;癫痫持续状态。(8)妇产科急诊抢救范围:重症先兆子痫、子痫、严重感染、术后高烧、大出血伴有严重的水电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭;子宫破裂并感染、滞产并严重感染、盆腔脓肿伴弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻;妊娠合并心脏病伴心衰肺水肿;妇产科疾病引起的弥漫性血管内凝血。(9)耳鼻喉科急诊抢救范围:各种原因(喉部水肿、嵌顿于喉内之异物、喉外伤)引起的喉塞症。

3、急诊备案电话:急诊入院后要在3个工作日内对医保经办机构进行电话备案。(备案电话:0631-7523380)。

4、参保人员报销异地急诊医疗费用,需要提供以下材料:(1)职工医保住院、居民医保省内住院,通过微信号上传身份证、急诊诊断证明、门诊病历,审核通过后联网报销(业务微信号13256811385)。(2)居民医保省外住院,携带身份证、银行卡、门诊病历、住院病历,到荣成市医保局2楼医疗待遇审核科审核报销。

 

 

 

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