荣成市医保局2020年工作总结及2021年工作思路

2020年市医疗保障局按照全市“高标准推动高质量发展”总要求，坚持“唯旗誓夺、事争第一、干则一流、出则精品”,全面落实疫情防控保障政策，决战脱贫攻坚，强化基金监管，提升保障水平，推动医疗保障事业健康发展。全年威海市两次群众满意度调查均为第一，分别比第二名高0.28分和0.8分。

第一部分 2020年工作总结

一、加大疫情防控保障力度。一是强化资金保障。将确诊、留观患者的医疗费用全部纳入医保基金支付范围，及时足额拨付定点医疗机构新冠肺炎救治资金6417万元；积极向上争取资金指标，全年累计争取居民医保指标和一次性扶持资金7025万元。二是强化政策保障。落实缓缴、降费政策，审核通过5家企业缓缴医疗保险费15.7万元。阶段性降低缴费费率，全年为我市企业减负8000多万元。三是强化服务保障。创新推行“网上办”、“掌上办”、“延期办”等“5个办”，实现线上线下办理不间断，疫情期间，通过不见面办理医保事项30多万件，不见面办理率达98.6%。

二、打好基金监管组合拳。一是开展打击欺诈骗保行动。开展定点医药机构监督检查和医保基金使用情况自查等4个专项行动，追回违规基金709.2万元；对65家违规药店，诊所暂停服务协议1--3个月。二是实施“医保+信用”监管。建成全省首个医保信用监管平台，对定点医药机构的基金使用、服务行为进行全方位监管。对接市级信用信息平台，与28个职能部门实行联合奖惩。7月10日，威海市信用体系建设现场推进会议在我市召开，荣成信用监管模式在全市、全省医保领域推广应用。三是加强内控审计。规范业务经办流程，强化事前预防，事中监督，事后查处内审机制，开展为期1个月的医保大数据“清源”行动，排查问题68个，已全部整改到位。

三、决胜医疗保障脱贫攻坚年。一是困难人员应保尽保。为全市7342名建档立卡贫困人口，4815名重点救助对象兜底缴纳医疗保险费542万元，参保率达100%。建立困难人员动态调整机制，将符合条件的人员及时纳入保障范围。二是医疗费用“一站式”结算。困难人员威海市域内医疗费用实行“一站式”结算，累计拨付困难人员基本医疗保险2198万元，大病保险307万元，医疗救助387万元。三是加大宣传督导力度。通过电视、报纸及新媒体加大政策宣传力度，累计开展政策宣讲18次，镇街扶贫专题培训8次，发放宣传材料16万余份。成立11个督导组对全市22处镇街、43家定点医疗机构开展4轮精准扶贫督导工作，省及威海相关部门多次督导检查给予充分肯定。

四、健全完善医疗保障制度。一是加强“两病”防控保障。将高血压、糖尿病非胰岛素治疗纳入门诊报销范围，降低准入标准、提高待遇保障，平均报销比例达到60%。参保居民申请包括“两病”在内的各种普通门诊慢性病时限，由每季度一次调整为每月一次，对符合鉴定条件的，自办结后次日享受待遇。截至目前，惠及城乡居民48180人，拨付待遇611万元。二是加强高值药品管理。将高值药品从49种扩大到69种，新增妇幼保健院和眼科医院为我市高值药品特定机构，在威海首家实现高值药品的申请、备案、结算全部网上办理。三是深化药品招采领域改革。累计组织我市医药机构开展国家、省、市药品、耗材集中采购5次，采购总量 600万元，价格平均降幅56%，单个产品最高降价95%，可节省医疗费用830万元。四是降低医疗服务项目价格。全面降低公立医疗机构大型设备检查、检验项目价格，提高以技术劳务价值为主的项目价格，全年为医疗机构增加收入1700万元。五是提升待遇保障水平。进一步完善医疗保障异地就医管理办法，未经批准外出就医的自付30%后纳入统筹报销。调整职工生育津贴享受待遇条件，女职工剖宫产待遇限额由现行2800元提高到3800元。

    五、优化提升经办服务水平。一是压缩办理时限。对14类38项业务重新进行流程再造，全部实现山东省内统一标准经办，即时受理、办结。21项业务办结时限低于省内标准，4项证明材料少于省内要求，9项业务实现容缺受理、承诺办。业务网上办理事项达到90%，办理时限整体压缩50%以上，申办材料整体精简30%以上，进厅业务办理数量整体减少60%以上。我局的业务标准化建设得到省局高度评价，被评为“全省标准化示范窗口”。8月26日，在全省经办服务会议上，我市做为3个县级市代表之一做典型交流。二是大力推行业务下沉。在9家医疗机构、8家企业设立医保工作站，将转诊备案、待遇申领等16项业务下放至基层直接办理，让数据多跑路、群众少跑腿。三是积极推进“互联网+医保”服务。全市定点医疗机构全部纳入国家联网结算平台，实现跨省就医即时结算。400多家定点医药机构实现省内个人账户即时联网结算。

第二部分 2021年及“十四五”重点工作思路

2021年市医疗保障局将进一步深化医疗保障领域重点工作改革攻坚，加大保障力度，兜牢民生底线，全面推动医疗保障事业再上新台阶，争取群众满意度持续在威海保持第一。结合“十四五”规划，重点从六个方面抓好提升。

一、实施改革创新，提升医疗保障水平。全面深化医保支付机制和医药价格等重点领域改革，逐步扩大药械集采品种范围，大幅降低药品、耗材价格。2021年主要抓好5项工作：一是开展医保支付方式改革。进一步完善“医保总额支付、基金结余留用、合理超支分担”机制，加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，实施以医疗集团为统筹单位的医保基金总额预付办法，争取集团内医共体指标倾斜政策，今年力争额外争取指标2000万元以上。二是深化医药招采改革。全年开展国家、省市药品耗材集中带量采购6次，让群众切实感受到招采改革带来的红利。1月份确保国家谈判心脏支架等医用耗材的集采价格在我市落地实施，平均单品降价9600余元，降幅94%，预计全年减轻患者负担670万元。8月底前，初步建立由医保基金与药企直接结算的支付机制，减轻医院资金垫付压力。加大对医疗机构的培训力度，依托信息化、大数据手段实现网上监管，进一步规范医疗机构的采购行为。三是深化医疗服务项目改革。做好新增药品和医疗服务价格的受理工作，加强药品、耗材价格监测，及时将医疗机构新增疗效显著、技术成熟的服务项目申请纳入医保支付范围。进一步提高体现医务人员技术价值的诊察、护理、手术等820余项服务价格，预计全年可为我市医疗机构增加收入2100万元。四是建立特殊群体救助长效机制。落实国家、省、市特殊群体、特定疾病医药费豁免制度。完善相对贫困人员三重医疗保障（基本医疗、大病保险、医疗救助）长效机制，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。五是建立医疗保障应急机制。在建成新冠肺炎疫情应急处置预案的基础上，建立应对突发事件医疗保障机制，对出现自然灾害、安全生产等重大情况时，提前预付医保基金，保障医疗机构救治资金充足。

二、完善民生政策，提升群众满意度。完善大病医保、医疗救助、长护保险、商业补充保险多层次的医疗保障体系，建成“规范化、专业化、智慧化”的医疗保障运行机制。2021年主要抓好4项工作：一是完善大病保险制度。实施职工大病保险制度，扩大职工和居民大病保险特药范围，职工政策范围内住院个人负担费用纳入大病保险支付范围，进一步提升保险待遇水平。二是争取开展居民长期护理保险工作。目前职工长期护理保险的政策体系基本完善，但是居民长期护理保险尚未开展，群众需求迫切。目前已开始做好前期调研准备工作，10月底前争取开展居民长期护理保险，满足参保居民的护理需求。三是建立普惠型共济保障制度。构建多层次的医疗保障体系，计划8月底前实施“惠民保”商业补充保险制度，对群众在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，个人自负部分的医疗费用，由商业保险给予再补助，进一步降低参保人员的医疗负担。四是搭建门诊慢病管理平台。针对农村老年居民和困难人员等慢病群体就诊、取药、报销难的问题，探索与威高集团合作，9月底前建立医保门诊慢病管理综合服务平台，利用平台为群众提供线上线下服务，采取第三方巡诊车和医疗保障基层服务队等形式开展送药、结算等服务，争取威海慢病管理现场会在我市召开。

三、创新工作机制，提升管理服务能力。优化医疗保障经办管理和公共服务体系，推行“互联网+”经办模式，持续加强业务经办标准化建设，全面提升经办服务能力。2021年主要抓好3项工作：一是优化经办服务水平。在获评“省级标准化示范窗口”的基础上，按照国家标准优化大厅设置，聚焦医疗保险关系转移接续、门诊慢性病异地联网结算、异地就医转诊备案等高频民生事项，进一步精简申办材料，压缩办理时限。探索年底前将参保人员门诊医疗费用、生育待遇核定与支付等8项业务实现跨省通办。二是推进信息化建设。积极推进一卡（码）通行工作，对全市586家定点医药机构的结算终端进行升级，3月底前全部接入省级异地支付系统，6月底前实现省内个人账户医保卡、电子凭证即时联网结算。三是推进公共服务下沉。坚持服务窗口前移，提升基层经办能力，1月底前先行在曙光、台上等5个社区打造医保服务站，6月底前在34个城市社区全面推开，让群众在家门口就能享受便捷、贴心的医保服务。

四、打击欺诈骗保，提升基金运行质量。加大打击欺诈骗保力度，提升行政执法能力，创新基金监管方式，保障基金安全运行。2021年主要抓好3项工作：一是持续开展打击欺诈骗保行动。开展“医保基金监管规范年”活动，全面推行“双随机、一公开”监管方式，深入开展定点医药机构、经办机构、第三方承办机构为重点的自查自纠、专项检查和异地交叉检查等行动，10月底前实现对全市586家定点医药机构全覆盖。推进多部门联动执法，采取严查、曝光、移交司法机关相结合的方式，在社会上持续保持高压态势。二是推进医保信用体系建设。充分发挥信用体系的联合奖惩作用，倒逼医药机构规范经营，对信用等级B级以下的医药机构实行200%的检查频次。不断完善信用考核机制，探索将大病保险等第三方经办机构和药品招采企业纳入信用监管范围。三是发挥社会监督作用。充分发挥第三方审计力量，提升基金监管专业化水平。公开投诉举报渠道，落实举报奖励政策，强化社会监督员职责，形成医保基金社会共治格局。

五、压实主体责任，提升服务大局意识。一是积极招商引资。紧盯山东勤邦生物技术有限公司投资建设食品安全检测培训学院和青啤广场建设项目，目前两个建设项目的选址基本确定。二是全面服务挂包企业。跟踪企业“啤酒+”项目落地落实，重点解决青啤（荣成）公司与周边居民楼水电剥离的问题，目前该问题已经得到市政府的重视，我们正在与住建、水务、财政等部门协商，争取早日拿出解决方案。三是扎实开展包扶工作。加大对包扶村和包扶学校帮扶力度，全年对包扶村投入帮扶资金不低于10万元，对包扶学校不低于3万元。  

六、改进工作作风，提升队伍素质能力。坚持以人民为中心发展思想，以提高群众满意度为主攻方向，内强素质、外树形象，打造一支作风优良、能力过硬的干部队伍。2021年主要抓好3项工作：一是全面加强党的建设。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，不折不扣推动市委、市政府的决策部署在医疗保障领域落实落细。制定年度党建工作要点、理论中心组学习计划和干部培训计划，组织党员干部开展党性教育和红色教育专题培训活动3次。二是抓好党风廉政建设。坚持民主集中制，健全决策程序，严格“三重一大”请示报告制度。排查岗位风险点，切实履行主体责任和“一岗双责”，常态化开展谈心谈话。精准运用执纪监督“第一种形态”，对违纪问题和不正之风抓早抓小、防微杜渐。三是加强机关作风建设。以干部作风大改进行动为抓手，进一步理顺规章制度，完善机关信用体系，增上电子评价系统，深入开展“大走访、大调研”、“整治漠视侵害群众利益”、“医保大讲堂”等专项活动，广泛征求意见建议，建立问题台账，强化“三张清单”督办考核，确保问题在一线发现，困难在一线解决，不断提升群众幸福感和满意度。