访谈内容

问：刘局长，11月1日全市卫生健康事业高质量发展大会召开，作为医疗保障部门，我局采取了哪些措施助力卫生健康事业高质量发展？

答：市委包书记在卫生健康事业高质量发展大会上明确要求，医疗保障局要加大向上对接力度，加强医疗保险基金预算管理，严格医保支付监管，严厉打击“挂床”住院、骗保等问题，保证医保基金合理使用。会后，我们迅速召开党组会议研究，认真贯彻落实会议精神，制定了3大类12项具体措施，助力全市卫生健康事业高质量发展。

一、实施改革创新，建立高效的医保支付机制。一是深化医保支付方式改革。加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，进一步完善“医保总额支付、基金结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，探索建立按区域人头包干的方式确定总额指标，争取更多的医保基金留在我市。二是深化医药招采改革。常态化开展国家、省市药品、耗材集中带量采购工作，让群众切实感受到药品招采改革带来的红利。明年1月份落实国家谈判心脏支架等医用耗材的集采价格在我市落地实施，平均单品降价将达9600余元，降幅为94.1%，预计年可减轻患者负担达670余万元。明年8月底前，初步建立由医保基金与药企直接结算的支付机制，减轻医院资金垫付压力。三是深化医疗服务项目改革。做好新增医疗服务项目的受理工作，及时将医疗机构新增疗效显著、技术成熟的服务项目及互联网诊疗项目，申请纳入医保支付范围。提高体现医务人员技术价值的诊察、护理、手术等820余项服务价格，预计年可为我市医疗机构增加收入1772万元。四是搭建门诊慢病管理平台。搭建纵贯市镇村三级的医保门诊慢病管理综合服务平台，及时将符合条件的社区和村级卫生室纳入医保联网结算。利用平台和卫生室为群众提供线上线下服务，采取第三方巡诊车和医疗保障基层服务队等形式开展送药、结算等服务。                                  

二、强化政策保障，持续加大基金扶持力度。一是积极争取上级资金。积极与威海市局沟通，今年为我市争取居民医保指标和一次性扶持资金累计7025万元，明年争取5000万元。二是推进县域内医共体建设。将基金指标打包下达，医共体内可调节使用，实现医疗资源统筹安排，方便双向转诊流动，患者就诊只计算首次起付线。完善异地就医政策，未经审批转外就医的自付30%后纳入统筹报销，引导更多的患者留在我市就诊治疗。年底前，实现我市医疗机构全国联网结算全覆盖。三是压缩基金结算时限。预付医疗机构医保周转金，医共体周转金比例增加10%，明年年初支付牵头医院。医疗费用按月结算，季度统算，年终决算，切实缓解医院资金周转压力。四是扩大定额结算病种。进一步扩大定额结算病种范围，明年争取达到150个，定额结算病种费用实行单独结算。完善中医日间病房结算政策，日间病房病种扩大至 36 个，试点医疗机构扩大至6家。五是建立医疗保障应急机制。建立应对突发事件医疗保障机制，在出现突发疫情、自然灾害、安全生产等重大情况时，提前预付医保基金，保障医疗机构救治资金充足。

三、打击欺诈骗保，维护医保基金安全运行。一是持续开展打击欺诈骗保行动。多部门联动执法，全面推行“双随机、一公开”监管方式，深入开展定点医药机构、经办机构、第三方承办机构为重点的专项检查和异地交叉检查等行动，实现对全市586家定点医药机构全覆盖，在社会上持续保持高压态势。二是推进医保信用体系建设。充分发挥信用的激励作用，对医药机构和医护人员实施联合奖惩，促使医药机构规范经营，提升服务水平。三是发挥社会监督作用。充分发挥第三方审计力量，提升基金监管专业化水平。公开投诉举报方式，落实举报奖励政策，强化社会监督员职责，形成医保基金全社会共治格局。

问：刘局长，2021年居民医疗保险缴费标准与2020年有变化吗，有哪几种缴费方式？

答：2021年居民医疗保险缴费标准与今年相同，一般居民一档每人450元、二档每人650元，未成年居民及高校学生每人200元。财政补贴今年每人550元，明年增加30元，每人达到580元。缴费时间为2021年1月1日至2021年4月30日，未在集中缴费期内缴费的参保人，需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

参保人可通过以下四种渠道办理缴费：

（一）电子税务局。通过山东省税务局网站进入“山东省电子税务局”缴费。

（二）微信、支付宝。参保人可通过微信“山东税务社保费缴纳”小程序、支付宝“山东税务社保费缴纳”功能缴费。

（三）自助终端机缴费。在镇街便民服务中心、部分村居委会，市税务大厅、社保大厅、医保大厅，银行、医院、药店等地点设有自助终端机，参保人员可持身份证、社保卡、银行卡等就近缴费。

（四）办税服务厅。参保人员可携带身份证、银行卡前往税务大厅及医保经办机构税务窗口缴费。

问：刘局长，近期各级医疗保障部门正在大力推行医保电子凭证，请问激活使用医保电子凭证有哪些好处，通过哪几种渠道可以下载使用？

答：医保电子凭证是国家医疗保障局统一签发的参保人唯一的电子身份凭证，主要优点是：

1、应用丰富。医保电子凭证可以用于就医购药、医保查询、参保登记、报销支付等所有医保业务。

2、标准统一。医保电子凭证标准全国统一，目前全省通用，将来全国通用，可以说“一码在手，医保无忧”。

3、安全可靠。医保电子凭证通过实名和实人认证，采

用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。

医保电子凭证不依托实体卡，参保人可通过国家医保局公众号、国家医保APP或者微信、支付宝搜索医保电子凭证，按提示步骤开通激活即可，也可到各定点药店扫码开通激活。

问：刘局长，我们都采取了哪些措施推广使用医保电子凭证？

答：为贯彻落实国家、省、市医保电子凭证宣传推广工作，加快医保电子凭证应用，我们主要做好以下5个方面的工作：

1、利用周末宣传日时间，联合定点医院、大型定点连锁药店，通过实地摆放刊板、宣传横幅、标语等，积极组织引导参保人员开通激活医保电子凭证。

2、在医保大厅设立医保电子凭证激活应用宣传牌，并通过报纸、电视、微信公众号、微信工作群等新闻媒体，大力宣传医保电子凭证激活使用方法和使用优势，指导办事群众激活使用，满足群众线上服务需求，增强群众获得感和幸福感。

3、督导定点医药机构在为参保人提供医保服务时做好宣传工作，通过摆放激活开通“扫码牌”，发放医保电子凭证激活使用“明白纸”，引导群众开通激活。以方便群众结算，

4、动员和发动参保单位，引导机关事业单位干部职工激活使用医保电子凭证，并通过企业医保工作站宣传，逐步向全市所有企业延伸。

5、按照上级要求，与支付宝团队合作，发动镇街民生保障中心、卫生院，结合医保扶贫走访工作，宣传医保电子凭证结算和线上服务优势，指导村党员干部激活使用医保电子凭证，并带动广大村民激活使用。

问：刘局长，近期随着国家第三批药品和首批心脏支架等医用耗材的谈判集采，药品和耗材的价格大幅度降低，请问这些药品什么时间能在我市落地，价格能降低多少？

答：国家组织第三批集中带量采购的42种药品已于11月16日在我市公立医院正式开始销售，疗效涉及糖尿病、高血压、肿瘤等常见慢性病、重大疾病等，平均降幅53%，预计我市年可节省医药费用达1300余万元；国家组织首批集中带量采购高值耗材6种心脏支架，将于明年1月份在我市人民医院、中医院、石岛人民医院使用，平均每种降价达9600余元，平均降幅为94.1%，预计年可减轻患者负担达470余万元。通过集中带量采购药品和医用耗材，将极大减轻我市患者的医药负担。

下一步，市医保局还将继续落实集采政策，把更多质优价廉的药品和耗材带入我市，让更多的患者以低廉的价格用上质量好的药品和耗材，真正享受集采政策带来的实惠。

问：刘局长，今年是脱贫攻坚决胜之年，请您介绍一下近两年咱们医保部门在精准扶贫方面取得了哪些成绩，以后如何建立长效机制，保障相对贫困人员不因病致贫。

答：医疗保障扶贫主要实施了两个方面的政策：

一是对困难人员实施兜底参保政策。全部按一档缴费标准（450元）兜底参加居民医疗保险，不需个人缴费，确保了困难人员100%参保，及时享有医疗保障。2019年所有11309名困难人员全部享受兜底参保。今年截至目前，12129名困难人员全部享受兜底参保。

二是对困难人员实施倾斜报销政策。依次实施基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助等“六重保障”政策，这六重保障在定点医疗机构出院时即时结算报销，“一站式服务、一窗口受理、一单制结算”，切实减轻了患者的经济负担，也解决了多头跑腿报销的麻烦。2019年，累计为困难人员报销医疗费用3752万元，受益15710人次。今年截止10月底，累计为困难人员报销医疗费用3415万元，受益19063人次。

今年，我市积极探索脱贫攻坚后如何解决相对贫困人口的医疗保障问题，积极开展试点。在参保补助方面，相对贫困人口参加居民基本医疗保险，全部按一档（低档）缴费标准给予补贴。超过集中缴费期参保的，个人负担的政府补助部分，由财政部门一并予以补助，年度内享受医疗保险待遇不设等待期。在待遇方面，除享受基本医疗保险和大病保险倾斜报销政策外，还可以享受医疗救助待遇。相对贫困人口在定点医疗机构发生的费用，经基本医疗保险、居民大病保险报销后，报销目录范围内的个人自负医疗费用，不设起付线，享受医疗救助。对其中的低保、特困供养对象，门诊慢性病个人自付 2 万元（含）以内的，按 70%给予救助；住院个人自付 2 万元（含）以内的，按 70%给予救助；超过 2 万元的部分，按 80%给予救助，年度累计限额 5 万元。对低保、特困供养对象以外的相对贫困人口，门诊慢性病个人自付 2 万元（含）以内的，按 50%给予救助；住院个人自付 2 万元（含）以内的，按 50%给予救助；超过 2 万元的部分按 60%给予救助，年度累计限额 5 万元。

问：刘局长，今年我们在异地就医和生育保险政策方面有哪些调整？

答：今年8月份，威海市进一步完善了异地就医政策，方便参保人员就医。

1、异地居住：参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需要到威海市行政区域以外连续居住6个月以上，按规定办理异地居住备案手续后，在居住地定点医疗机构，发生的符合政策规定的住院医疗费用和门诊慢性病医疗费用，根据参保类型按规定予以报销。

2、异地转诊：参保人员因我市医疗机构无法确诊或无条件诊治的，应遵循逐级转诊原则，按规定办理异地转诊备案手续后，在转入定点医疗机构就医发生的符合政策规定的住院医疗费用、相关的检查费用及术后门诊放、化疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据参保类型按规定予以报销。

3、异地急诊：参保人员因突发危急症异地就医，自住院之日起3个工作日内，报我市医保经办机构备案，经我市医保经办机构审核确认符合政策规定的住院医疗费用及院前抢救门诊医疗费用，个人首先负担10%，剩余部分根据参保类型按规定予以报销。

4、其他情况：参保人员其他情况下（即未按规定办理备案手续，或经审核不符合异地急诊条件），异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用，个人首先负担30%，剩余部分按我市三级医保定点医疗机构治疗的政策报销。（此规定适用于2020年8月1日后入院的异地就医参保人员）

生育保险待遇方面

1、生育医疗费用方面：符合国家计划生育政策的参保职工，在生育或者实施计划生育手术时，已连续足额缴费满3个月且正常享受职工基本医疗保险待遇的，按规定享受孕期检查费、生育医疗费和计划生育手术费待遇。在孕检方面，统一执行800元每人的孕检待遇标准，不再设定具体孕检项目。职工生育医疗费用待遇标准顺产为2800元，剖宫产提高到3800元。居民生育待遇标准为2800元。参保人员实际发生生育医疗费用高于规定标准的，医保基金按规定标准支付，低于规定标准的按实际费用支付。

2、生育津贴方面：已连续足额缴费满1年且正常享受职工基本医疗保险待遇的，按规定领取生育津贴。参保职工生育津贴支付期限为：符合规定生育的享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴。

问：刘局长，请您介绍一下今年我们在优化营商环境，提升群众满意度方面具体做了哪些工作？

答：市医疗保障局大力推进“放管服”改革，创新服务方式，加快流程再造，有效提升服务质量和群众满意度。

一、争创省级标准示范窗口。一是提升服务能力。增上电子评价器，电子宣传器、平板电脑、填表台等硬件设施。编制完成新版《业务经办服务指南》，对21类38项业务的经办标准实行“八统一”，制作二维码统一对外发布。二是完善服务机制。最近我们研究出台了《特殊群体帮办代办服务细则》，明确了工作职责、特殊群体人员范围、工作流程等，对现役军人、高层次人才、老年人、残障人士等特殊群体，专设了绿色窗口和代办员，由专人服务并全程督办，为特殊群体提供更周全、更贴心的服务。三是创新推行“5个办”。根据群众的业务需求，分别推出不见面办、及时办、便民办、延期办、放心办，实现线上线下业务办理不间断。

二、加快流程再造提升服务效能。一是压缩办理时限。在完成医保业务事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办理时限、服务标准“六统一”的基础上，按照申办材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优的目标要求，对3大类38项业务重新进行流程再造，32项业务实现即时办结，30项实现网上办、掌上办，4项实现容缺受理，3项实行承诺制，4项实现一链式办结。业务网上办理事项达到90%，办理时限整体压缩50%以上，申办材料整体精简30%以上，进厅业务办理数量整体减少60%以上。二是大力推行业务下沉。坚持服务窗口前移，在17家企业、医院设立医保工作站的基础上，年底前先在三环、曙光等5个城市社区打造医保服务站，将异地居住备案、长期护理保险等8项业务下放至社区直接办理。依托家庭签约医生在22个镇街成立186个医保基层服务队，在村级卫生室开展居民门诊慢性病村级联网结算工作，重点解决农村偏远地区行动不便群众的就诊、取药、结算难等问题。

问：刘局长，今年是医保局集中开展打击欺诈骗保专项行动的第二个年头，请问今年我们都开展了哪些工作，取得了哪些成效？

答：一是持续开展医保基金使用自查自纠专项行动。成立4个督导组对全市经办机构、定点医疗机构、定点药店、诊所及居民大病保险承办机构全面开展基金使用自查行动。联合卫健、市场监管部门联合印发工作方案，制订详细的自查自纠工作措施，邀请纪委派驻组召开二级以上定点医疗机构工作会议，通报前一阶段检查中发现的违规问题，分析形势，指出存在的问题; 派出工作组对定点医疗机构自查自纠工作现场指导，对发现的问题剖析原因，限时整改，建章立制。全市43家综合定点医疗机构均全面梳理了自2018年1月以来纳入基本医疗保险基本支付范围的所有医疗行为和医疗费用。重点对不合理收费用、串换项目问题、不规范诊疗问题、虚构服务问题重点自查，边查边改,目前已全部整改完成。自查违规金额共计685万元，已全部退回。

二是开展维护基金安全专项行动。 4-5月份开始对全市定点医药机构违规套取医保基金、高值药品协议履行、门诊慢性病定点医疗机构、“中医日间病房”、药品集中采购等方面情况进行专项检查。发现了门诊慢性病限制用药、中医日间病房理疗项目不规范等86个问题，涉及医保基金13.9万元，目前相关定点医疗机构已经整改到位。

三是开展全市定点零售药店及门诊定点医疗机构专项检查。对定点零售药店、门诊定点医疗机构是否存在违反协议约定私自摆放销售生活用品、是否未按规定办理变更或撤销服务协议手续、是否未按规定做好进销存管理信息系统登记、是否存在刷卡套现等问题进行检查，实地检查定点医药机构393家，后台数据筛查137家。对51家因财务及进销存系统不完善、违规摆放非医药用品等违规药店诊所暂停服务协议1--3个月，并扣减相应的医保信用分。

四是开展“双随机、一公开”联合检查工作。联合市场监督管理局对定点医药机构进行抽查，对欺诈骗保违法违规行为实行联合惩戒，共检查定点医药机构48家，查处问题15个，暂停服务协议7家并扣减相应的医保信用分，有效地规范了医药市场的服务行为，在社会上持续保持打击欺诈骗保的高压态势。