注：指标下降10%计算方法=基线数据×90%，其他类同。

三、工作措施

（一）营造健康支持环境

1.营造健康饮食环境。制定发布适合不同人群特点的膳食指南，引导居民形成科学的膳食习惯。落实烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作。倡导餐饮服务单位将健康饮食理念纳入常规培训内容，降低菜品和主食中盐、油、糖的使用量。开展食品行业从业人员培训，增强从业人员健康意识，不断改进生产工艺，在食品生产加工过程中合理控制和减少盐、油、糖的使用量，为居民提供健康食品。开展营养标签宣传贯彻，在大中型超市设立低盐调味品专柜，引导消费者科学选择低盐低油低糖的营养健康食品。（责任单位：市市场监管局、水利局、农业农村局、卫健局、环保局、税务局、商务局）

2.打造良好健身环境。加快推进公共体育设施建设，努力实现体育健身设施以村为单位全覆盖，打造10分钟健身圈。健全公益性开放评估体系，探索建立中小型体育场馆免费或低收费开放补助机制，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系。学校应当积极创造条件对体育场馆区域进行物理隔离改造，在教学活动之外的时间向社会开放。发展壮大社会体育指导员和科学健身指导专业人员队伍，推行国家体育锻炼标准，普及科学健身知识和健身方法，推动全民健身生活化。（责任单位：市教体局）

3.建设健康生产生活环境。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施主要污染物排放总量控制，持续改善环境空气质量和土壤环境质量，确保饮用水水源水质安全。建立环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治。（责任单位：市环保局、住建局、水利局、卫健局）

4.实施健康细胞工程建设。以创建健康社区、健康学校、健康企业、健康机关（单位）、健康家庭、健康广场（公园）、健康步道（街、路）为重点，推进健康细胞工程建设，创造有益于健康的环境。将健康细胞工程建设与卫生城市、健康城市、慢性病综合防控示范区、健康促进市等创建活动结合起来，充分调动机关、企事业单位、社会组织、群众参与健康相关工作的积极性、主动性和创造性。（责任单位：市卫健局、教体局、住建局、市场监管局、社区服务中心、机关工委、总工会、团市委、妇联）

（二）控制慢性病危险因素

1.大力开展全民健康生活方式行动。实施“一评二控三减四健”（健康评估，控烟、控酒，减盐、减油、减糖，健康心理、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，引导居民践行健康生活方式。发挥医疗卫生机构的主阵地作用，完善健康服务设施，为居民践行健康生活方式提供技术支持。探索通过政府购买服务等方式，鼓励引导、支持各类公益慈善组织、行业学（协）会、社会团体、商业保险机构、企业等积极参与健康咨询和健康管理等相关工作，扩大行动覆盖范围。（责任单位：市卫健局、发改局、教体局、市场监管局、地方金融服务中心、总工会、团市委、妇联）

2.强化慢性病防治知识宣传教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。充分利用各类媒体，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。充分发挥各类宣传阵地作用，通过组织群众乐于参与的活动推广防病知识，积极创造有益于健康的氛围。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行、中医中药中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年、2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到80%和85%。（责任单位：市委宣传部，市卫健局、教体局）

（三）构建“以健康为中心”的健康管理网络

1.规范开展危险因素早期干预。实施运动促进健康计划，发挥全民科学健身在健康促进和慢性病预防中的作用。充分发挥体育机构、全民健身中心和公共卫生机构对科学健身的指导作用，推进建设社会“运动处方”专业体系。不断完善医疗卫生机构自助或半自助健康检测服务设施，引导居民自主开展主要健康指标检测，评估自身健康状况。推行在二级以上医院开设戒烟门诊、减重门诊（肥胖门诊），在镇卫生院（社区卫生服务中心）设立社区营养室，为居民提供科学的危险因素干预指导。（责任单位：市卫健局、教体局）

2.实施重点慢性病早诊早治。建立以健康查体、重点人群筛查和医院机会性筛查为主要途径的重点慢性病筛查与早诊早治网络。90%以上的二级以上公立医院提供心脑血管疾病和糖尿病等筛查服务，提高患者早期发现水平。全面实施35岁以上人群首诊测血压，将符合条件的癌症、脑卒中和冠心病等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，促进重大慢性病早诊早治。做好妇女健康知识的宣传，提高妇女常见病筛查率和早诊早治率，建立农村和城镇适龄妇女“两癌”检查长效机制，确保三年一个检查周期。推动基层医疗卫生机构配备慢性病风险评估系统，早期发现慢性病患者及高危人群，并依托基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，提供综合、连续、动态的健康管理服务。（责任单位：市卫健局、财政局、妇联）

3.规范慢性病诊治。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医秩序，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，健全“预防—治疗—康复—长期护理”服务链。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道。根据医疗资源布局，推进卒中和胸痛中心建设，加强区域内卒中、胸痛防治。明确辖区具体承担慢性病诊治技术指导职能的医疗机构，承担起全市心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等诊治、院前急救、康复技术指导职能，建立专家指导团队和培训基地及基层培训制度。基本实现医疗机构检查、检验结果互认，避免或减少重复检查。（责任单位：市卫健局）

（四）加强重点人群干预

1.加强儿童青少年健康管理。结合学生查体和学生营养与常见病监测，开展超重、肥胖、血压偏高等慢性病高危个体的筛查，对于超重或者肥胖的中小学生，由专业人员制定有针对性的个体化干预方案，及时向家长反馈相关信息，由学校和学生家长共同做好对高危个体的干预工作。健全口腔疾病防治服务网络，积极推广儿童青少年口腔健康检查、窝沟封闭、局部用氟和早期龋齿充填等口腔疾病预防适宜技术。（责任单位：市教体局、卫健局）

2.加强职业人群健康管理。开展工作场所干预，探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。提倡用人单位建立促进健康生活方式的相关制度和激励机制，开展职工健康教育和健身活动，定期组织健康查体，实施健康管理。鼓励机关、企事业单位开展工间（健骨）操、太极拳、职工运动会、健步走、健康知识竞赛等群体活动。（责任单位：市卫健局、机关工委、总工会）

3.加强老年人健康管理。积极推广医养结合，深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供便利服务。加快推进老年人家庭医生签约服务，开展健康查体、健康管理、家庭病床、养生保健等服务。（责任单位：市卫健局、民政局）

（五）健全慢性病防治工作体系机制

1.推进慢性病防、治、管融合发展。建立健全疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制，运用信息化平台实行慢性病规范化、精细化管理，推进慢性病“预防—治疗—康复—长期护理”服务全链条医防融合。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院建设慢性病专科门诊，承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。（责任单位：市卫健局）

2.提升基层慢性病管理服务能力。以提高高血压、糖尿病知晓率、治疗率和控制率为核心，强化社区慢性病管理。社区卫生服务中心和镇卫生院设立自助或半自助健康检测服务设施，逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务，开展重点慢性病早期筛查。结合家庭医生签约服务，整合居民健康档案、健康查体等信息，开展社区诊断和居民个体健康评估，为居民提供个性化健康指导。推广以社区为基础的居民自我健康管理小组。（责任单位：市卫健局、发改局、财政局）

3.发挥中医药的优势和作用。广泛推广运用中医药适宜技术，开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、养生保健、体质辨识等咨询服务。大力普及推广中医药健康养生文化，提高中医药健康素养，开展中医药预防保健服务。（责任单位：市卫健局）

（六）增强监测技术支撑

1.加强居民慢性病流行状况和行为危险因素监测。健全死因、肿瘤、心脑血管事件和伤害登记报告制度，建立市、镇两级慢性病与营养监测信息网络报告机制，实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新。疾病预防控制机构要充分利用慢性病监测信息，开展社区诊断调查，基本摸清本区域主要慢性病状况、影响因素和疾病负担，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。（责任单位：市卫健局、公安局、民政局）

2.加强环境相关危险因素监测和评估。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估和预警。建立覆盖污染源监测、环境质量监测、人群暴露监测和健康效应监测的环境与健康综合监测网络及风险评估体系，开展重点区域、行业环境与健康调查，开展环境污染对人群健康影响的评价。建立环境健康风险沟通机制。（责任单位：市农业农村局、环保局、卫健局）

四、保障措施

（一）强化组织领导。将慢性病防治纳入重要民生实事，确定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，积极探索慢性病综合防控模式。（责任单位：各相关部门）

（二）落实部门责任。各有关部门要将慢性病防控纳入本部门工作内容，组织制定本部门的规划实施方案，履行部门职责。卫健部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估，形成慢性病防治工作合力，推动工作任务落实。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。工信部门负责支持食品医药生产加工企业技术改造，引导并支持其淘汰落后的生产工艺。教体部门要将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，保障中小学生校园锻炼的时间和质量；在托幼机构和学校集体食堂推行减盐措施，推动学校低盐食品加工；贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《山东省全民健身实施计划（2016—2020年）》，指导并开展群众性体育活动，积极构建全民健身公共服务体系。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实慢性病防治相关经费。医保部门要对符合医疗救助条件的慢性病患者及家庭进行医疗救助，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付制度上的衔接，逐步提高保障水平。宣传、科技、公安、住建、水利、农业农村、商务、环保、税务、市场监管、机关工委、总工会、团市委、妇联等部门和单位要按照职能分工，做好慢性病预防控制工作。（责任单位：各相关部门）

（三）完善慢性病保障政策。完善城乡居民医保门诊慢性病保障政策，在基层医疗服务中，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，开展各类慢性病相关保险经办服务，推进个人税收优惠型健康保险发展。按规定对符合条件的患慢性病城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，满足患者用药需求。加强慢性病患者的康复、随访和二级预防，加强危险因素控制，降低致残率。（责任单位：市医保局、民政局、卫健局、银监办、地方金融服务中心）

五、督导与评估

建立慢性病流行水平与慢性病防治效果评价机制，探索开展多维度综合指数评价，完善评价体系和评价办法，改善慢性病防治服务。各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，加强信息交流。市卫健局要会同有关部门对本规划实施情况进行考核评估，2020年进行中期评估，2025年组织终期评估。要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，推动各项规划目标任务落实。（责任单位：市卫健局、各相关部门）